201*年開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作自查總結(jié)

201*年勐臘縣醫(yī)院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作總結(jié)

為進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署和要求，我院自201*年始全面開展以“持續(xù)改善質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，目前該活動已展開近兩年，現(xiàn)將工作的開展情況總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)宣傳。

該活動旨在堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務(wù)。我們通過多渠道，多手段，監(jiān)督醫(yī)療和用藥的安全，首先嚴(yán)把藥品購進(jìn)關(guān)，實行藥品購進(jìn)招標(biāo)制度，作到同類藥品選廠家，同個廠家比價格，同種價格比質(zhì)量，讓百姓的用藥既安全又廉價。

為加強(qiáng)對我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，保障活動的順利進(jìn)行，我院成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，王明亮院長任組長，車耶、楊麗媛同志任副組長，負(fù)責(zé)制定活動方案和組織實施。并對活動的每一環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)。廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，我們以貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為首要任務(wù)，全面梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)情況，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)；狠抓醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和效率的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制、手術(shù)與麻醉醫(yī)療安全管理、藥品使用管理、實驗室安全管理等；全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患。同時，做好各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點評和毒、麻等特殊藥品專項檢查和醫(yī)院評審校驗，病歷質(zhì)量評比、“三基”崗位練兵活動、重癥醫(yī)學(xué)與急診科規(guī)范化建設(shè)驗收檢查等具體工作。將安全的意識深入到工作的每一個層面。開展廣泛動員，形成開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的良好氛圍。

二、具體完成工作情況：1、

由醫(yī)務(wù)科、辦公室監(jiān)督落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心

制度，做到人人知曉。成立了以各臨床科室主任為主要成員的病案質(zhì)量監(jiān)控小組，并明文規(guī)定了病案質(zhì)量監(jiān)控制度及措施，根據(jù)每月的病歷檢查結(jié)果，與獎罰掛鉤。醫(yī)院自201*年起每臨床科室都設(shè)有一名病歷質(zhì)控人員，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫制度，力爭每份門診病歷和住院病歷符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，每月行政查房由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)檢查、落實，并做到獎罰分明。

2、

強(qiáng)化服務(wù)意識，努力改善患者就醫(yī)感受。今年初我院由

團(tuán)支部牽頭，率先成立了“縣醫(yī)院志愿服務(wù)小組”，定期或不定期地走向社會為群眾免費(fèi)義診，11月7日還邀請了北京及州醫(yī)院數(shù)名專家為勐臘百姓義診，群眾反映良好。

為提高服務(wù)質(zhì)量，方便群眾就醫(yī)，我院還開展了多樣化的優(yōu)化服務(wù)方式，如：開通綠色通道、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)臺、增加收費(fèi)人員、開展“先診療、后結(jié)算”、輔助檢查結(jié)果查詢保證在30分鐘內(nèi)等。

為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是我院工作的又一亮點。近年來，為保證為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院加大了對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的支持保障力度，通過開展“微笑服務(wù)”、“對患者全面的告知制度”等活動，患者滿意度大大提升。

3、

實施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)。在管理中，

嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法的通知）》及院務(wù)公開考核項目目錄，實行院務(wù)公開八項。

制訂有重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案等多項醫(yī)療安全制度。年初由醫(yī)務(wù)科組織的專題教育、培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。

在加強(qiáng)重點科室管理方面，認(rèn)真學(xué)習(xí)和徹落實《獻(xiàn)血法》、《臨

床輸血技術(shù)規(guī)范》等，加強(qiáng)了臨床用血的管理，全年無差錯事故發(fā)生。

4、

加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。今年來，

重新組成藥事委員會，并在原有基礎(chǔ)上更加完善各項制度。在委員會的每月督查下，醫(yī)生對疾病的診斷符合率達(dá)（98.2%）、搶救成功率（91%）、處方合格率（97.1）%，并將傳染病漏報率降低到了最低。毒麻藥品專柜專人管理。

在臨床用藥的管理中，有效建立臨床藥師制。

5、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。一年來，我院認(rèn)真徹落實《護(hù)士條例》，病房實施護(hù)士對患者的責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，盡可能地為患者提供了全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

6、認(rèn)真徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格控制和預(yù)防各科室的醫(yī)源性感染。醫(yī)院設(shè)有感控辦，并有專職控感人員，不斷健全和完善醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)每月的行政查房自查，我院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，手術(shù)器械、用品及其它醫(yī)療器械的清洗消毒符合規(guī)范。經(jīng)自查，全院感染控制率為98%。

7、加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實，保障醫(yī)療安全。

按照年初與衛(wèi)生局簽定的《安全生產(chǎn)責(zé)任狀》、《綜治維穩(wěn)責(zé)任狀》及《消防安全責(zé)任狀》的規(guī)定，與下級科室再續(xù)簽定，并做到層層落實，同時，與年終考核掛鉤。

三、存在問題：

1、由于我院屬二級甲等醫(yī)院，暫不屬臨床路徑的試點單位，加之條件有限，故此項工作未能開展。

2、護(hù)理試點病房由于開展伊始，故不能完全達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求�？傊�，“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展以來，我院力求，質(zhì)量無投訴，安全無隱患，服務(wù)無門檻，醫(yī)患無距離，從干部到職工，把責(zé)任意識最大程度的加強(qiáng)，在百姓心目中樹立了良好的形象。為更好的開展醫(yī)療服務(wù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。

過去的工作，取得了階段性的戰(zhàn)果，但經(jīng)驗不足在一定程度上制約了該項活動的發(fā)展，在今后的工作中，我們會總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，認(rèn)真的學(xué)習(xí)上級部門有關(guān)方針政策，同兄弟衛(wèi)生院交流體會。完善各項管理制度，認(rèn)真開展自查自評，采取有效措施，建立醫(yī)院管理的長效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。為我縣百姓的安全就醫(yī)，盡應(yīng)盡的責(zé)任。

勐臘縣人民醫(yī)院二九年十一月十五日

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衛(wèi)生院

關(guān)于開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動工作

自查總結(jié)

根據(jù)《墊江縣衛(wèi)生局關(guān)于做好201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查工作的通知》墊江衛(wèi)發(fā)【201*】354號文件精神，我院于10月開展了自查活動，現(xiàn)將自查工作情況總結(jié)如下：

1、安全生產(chǎn)

根據(jù)活動要求，我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、工作環(huán)境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)了對重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行；進(jìn)行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進(jìn)行了檢查，做到有效防止漏電、漏氣、漏水等。

以前的老門診房屋陳舊早已不作業(yè)務(wù)用房，經(jīng)5.6風(fēng)災(zāi)后，已報衛(wèi)生局?jǐn)M重建為公共衛(wèi)生服務(wù)管理中心。

2、醫(yī)療安全

由于現(xiàn)在病人對治療期望值高，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的年老患者多數(shù)無子女陪伴，且經(jīng)濟(jì)條件較差，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，且學(xué)習(xí)如何處理醫(yī)患糾紛的初級階段。對此我們采取了如下措施：一是組織臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)，進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的交流；二是提供了本院相關(guān)科室移動座機(jī)號碼給患者及患者遠(yuǎn)方的親人，為他們搭建與醫(yī)

務(wù)人員交流的平臺。三是進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。四是嚴(yán)格執(zhí)行會診，轉(zhuǎn)診制度，爭取院內(nèi)病人零死亡。

3、搞好醫(yī)技臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)合理用藥

按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，我院建立了手術(shù)分級管理制度，將各類手術(shù)分為特大、大、中、小四級。由科室根據(jù)規(guī)定，具體確定手術(shù)級別和手術(shù)人員名單。醫(yī)院對各類手術(shù)醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)合工作能力確定其開展對應(yīng)級別的手術(shù)，全年無違規(guī)施行臨床手術(shù)現(xiàn)象。

在合理用藥方面，我院存在少數(shù)不合理用藥現(xiàn)象。究其原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療設(shè)備和技術(shù)相對落后；加之病人對用藥的要求誤區(qū)導(dǎo)致個別臨床醫(yī)生存在一些不合理用藥現(xiàn)象。通過自查，我們制定了整改措施：一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會，明確職責(zé)、健全制度，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛(wèi)生部抗生藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗生藥物分級使用，開展合理用藥知識的培訓(xùn)。三是實施抗生素使用審批手續(xù)，凡是需要使用三聯(lián)抗生素的，必須按程序?qū)徟�。四是對有些耐藥性病人，積極與上級醫(yī)院實驗室聯(lián)系，用藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。五是加強(qiáng)耐藥監(jiān)測報告，對發(fā)現(xiàn)耐藥病例及時上報。4、醫(yī)院感染

在自查中檢查了醫(yī)院的重點科室如部門產(chǎn)房、手術(shù)室等均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。制定了醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報告及處理制度，并按照質(zhì)控部門的要求進(jìn)行網(wǎng)

絡(luò)直報；對發(fā)熱病人設(shè)有專人專區(qū)接診。發(fā)熱門診配有相應(yīng)的個人防護(hù)用品，包括N95口罩、眼罩等。

自查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理部在焚燒醫(yī)療廢棄物時，未將醫(yī)療廢棄物中的利器取下單獨處理。對此醫(yī)院制定了相關(guān)措施，現(xiàn)已糾正。

醫(yī)療質(zhì)量是我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有工作的重中之重。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求，我院在這方面做了大量的工作，且取得了一定成效。但是，離上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)。

201*年11月13日

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