XXX醫(yī)院開展“規(guī)范化服務自查自評總結

XXX醫(yī)院開展“規(guī)范化服務”活動自查自評總結

為了不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，提升民營醫(yī)院在社會上的信任度及滿意度。營造依法執(zhí)業(yè)，公平競爭，誠信辦醫(yī)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。我院積極響應了省衛(wèi)生廳下發(fā)的《關于在全省民營醫(yī)療機構開展“規(guī)范化服務”活動的通知》。根據(jù)通知要求全院上下積極主動地投入到“規(guī)范化服務”活動中來，首先成立了由XXX院長任組長的活動領導小組。制定了《XXX醫(yī)院開展“規(guī)范化服務”活動實施方案》，根據(jù)方案要求全院干職工認真學習、積極貫徹。并對照《201*年江西省民營醫(yī)院“規(guī)范化服務”活動考核評價標準》進行自查自評�？隙�了好的方面，對不足的地方也進行了整改落實。現(xiàn)就自查自評結果總結如下：

一、XXX醫(yī)院基本情況

我院創(chuàng)建于XXX年，是一所突出中醫(yī)特色，以中西醫(yī)結合為發(fā)展方向，集醫(yī)療、保健、教學、科研、康復、基層中醫(yī)指導為一體的綜合性二級甲等中醫(yī)院。于XXX年X月實行體制改革，整體轉讓給XXX有限公司，公司接管后投資201*余萬元完成了門診大樓、住院部的住房基礎設施建設，購買了CT等先進設備，引進我縣知名中醫(yī)藥專家，于XXX年X月醫(yī)院實現(xiàn)整體搬遷。XXX年11月順利通過省衛(wèi)生廳二級甲等中醫(yī)院驗收，XXX年通過二級甲等中醫(yī)院復評驗收。XXX年X月通過了全國基層中醫(yī)藥先進單位評審驗收。我院是縣內(nèi)唯一集醫(yī)療、急救、康復、科研及教學為一體的現(xiàn)代化二級甲等中醫(yī)院，是全縣醫(yī)保、新農(nóng)合、交通事故定點醫(yī)院，全縣優(yōu)撫對象及離退休老干部公費醫(yī)療定點醫(yī)院。醫(yī)院占地28畝，建筑面積10450平方米。設置床位180張，醫(yī)院現(xiàn)有職工166人，其中衛(wèi)生技術人員149人，占職工總數(shù)89.75%。

醫(yī)院科室設置齊全，設有內(nèi)科、兒科、外科、推拿科、骨傷科、肛腸科、康復科、針炙理療科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、急診科等十二個一級臨床科室，其中肛腸科、骨傷科為縣級特色�？�，康復科于201*年被定為市級中醫(yī)特色專科建設項目。住院部共開放180張病床。配備螺旋CT、德國產(chǎn)愛克發(fā)CR、500maX光機、日本產(chǎn)阿洛卡彩超、電子胃鏡、體外震波碎石機、全自動生化分析儀、多功能麻醉呼吸機、脈動真空滅菌器等總值1000多萬元的醫(yī)療設備。我院秉承“一切以病人為中心”的服務宗旨，堅持以“為人民健康服務”的辦院方向。從不發(fā)布違法違規(guī)醫(yī)療廣告，無非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠；無采取有償轉診、雇傭醫(yī)托等手段招攬病人現(xiàn)象；無出具虛假醫(yī)學檢查報告現(xiàn)象；無以義診為名義非法行醫(yī)、欺騙群眾、詐騙錢財、損害人民群眾利益現(xiàn)象；遵守醫(yī)療保險政策及協(xié)議規(guī)定，無非法套取或騙取醫(yī)療保險行為。

二、依法執(zhí)業(yè)方面

我院嚴格按照上級衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院一級臨床科室十二個，符合《關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求。醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，各崗位人員都具備相應的資質(zhì)。對于新招聘人員及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員進行輪崗培訓制及上級醫(yī)師帶班制，不進行單獨排班。同時加強衛(wèi)生法律法規(guī)知識學習，通過請院外、院內(nèi)專家舉辦衛(wèi)生法律、法規(guī)知識學術講座等形式，營造學術氛圍，培養(yǎng)職工學習衛(wèi)生法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)范的良好風尚，做到人人懂法、依法行醫(yī)。醫(yī)院購置設備、器材、耗材、一次性用品都具備醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營許可證。醫(yī)院進藥渠道正規(guī)，無假冒偽劣藥品。

三、組織管理方面

我院組織機構健全，分醫(yī)療、護理、行政、后勤四大塊，醫(yī)院管理分工明確，各科室制定了詳細的科室管理制度及人員崗位職責。我院在重點�？平ㄔO上面確定了以“中醫(yī)特色是中醫(yī)醫(yī)院的立院之本”的目標，突出中醫(yī)特色是我院一直以來堅持的發(fā)展方向。我院在加強各科建設的同時，努力地打造我縣的品牌科室，醫(yī)院已形成以骨傷科、康復科、肛腸科為重點的XX縣中醫(yī)特色品牌�？啤Ｆ渲锌祻涂圃�201*年被XX市衛(wèi)生局審核批準為XX市中醫(yī)特色�？疲▽２。┙ㄔO項目。我院正朝著中藥特色�？品较蚺�力發(fā)展。在人才培養(yǎng)和人才建設上面制定了科學的發(fā)展規(guī)劃，采取了引進人才與培養(yǎng)人才相結合的方式。近年先后聘請我縣名老中醫(yī)：XXXXXX等一批在我縣醫(yī)療戰(zhàn)線工作了幾十年的專家、教授。醫(yī)院每年各個科室都派出一至兩名中、青年醫(yī)師至國家級、省、市級三甲醫(yī)院進修學習。同時還利用我院中醫(yī)名老專家多的特點采取師承相傳的教學方式。使我院形成了良好的老、中、青人才梯隊。

四、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面醫(yī)療質(zhì)量上醫(yī)院嚴抓十四項醫(yī)療核心制度，對核心制度的考核做到人人過關，并按制度要求執(zhí)行。醫(yī)務科重點抓病案書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。在院領導和醫(yī)務科的組織下成立了運行病歷檢查小組和醫(yī)療質(zhì)控小組。每月對全院的運行病歷及醫(yī)療質(zhì)量進行一次全面的大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，使一些安全隱患消除在萌芽狀態(tài)，大大地提高了我院的醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛。為保證醫(yī)療安全，防范重大醫(yī)療事故的發(fā)生，我院還制定了《XX醫(yī)院醫(yī)療事故防范、處理預案》和《XX醫(yī)院醫(yī)療事故處罰規(guī)定》并嚴格執(zhí)行。加強醫(yī)院藥事管理，推進臨床合理用藥。201*年我院成立了抗菌藥物專項治理小組。領導小組并對醫(yī)院的合理用藥進行了自查自糾，對存在的問題進行了及時的整改。全院臨床醫(yī)生都簽訂了抗菌藥物合理使用責任狀。使我院的抗菌藥物應用控制在合理范圍。藥事委員會每月對用藥情況進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報及時整改。毒麻藥品專柜專人管理。在臨床用藥的管理中，有效建立臨床藥師制。認真徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴格控制和預防各科室的醫(yī)源性感染。醫(yī)院設有感感辦，并有專職控感人員，不斷健全和完善醫(yī)院感染管理制度，每月進行一次院感質(zhì)控總查房，對不合格不規(guī)范的科室及時進行全院通報及制定整改措施。我院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，手術器械、用品及其它醫(yī)療器械的清洗消毒符合規(guī)范。

五、醫(yī)療服務方面

醫(yī)院成立了以院長負總責的精神文明建設領導小組，制訂工作計劃，有目標、有措施、有實效。新職工上崗前要進行醫(yī)德醫(yī)鳳教育，全院衛(wèi)技人員均建立了醫(yī)德醫(yī)風檔案，制定了考核辦法和獎罰措施。我院住院部各科均推行親情護理。以“困難有人幫；真情等病人、微笑暖人心；管一個病人，交一個朋友；一個微笑一名問候會成為你我溝通起點”的護理理念，熱情地為患者服務。行動不便的患者有護士為其洗頭、梳頭、剪指甲等。通過開展“親情服務”、“對患者全面的告知制度”等活動，患者滿意度大大提升。為提高服務質(zhì)量，方便群眾就醫(yī)，我院還開展了多樣化的優(yōu)化服務方式，如：開通綠色通道實行24小時急診、免費接送孕產(chǎn)婦、設置導醫(yī)臺，殘疾人、孕婦、現(xiàn)役軍人、老年人可優(yōu)先安排就診檢查、開展“先診療、后結算”、無節(jié)假日醫(yī)院等。同時為了擴大我院影響，在201*年度共開展了6次大規(guī)模的下鄉(xiāng)義診活動，參加人次達到100多人次，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)困難群眾送醫(yī)送藥、并開展健康宣傳教育。通過下鄉(xiāng)義診活動即解決了部分群眾的就醫(yī)問題又取得了良好的社會效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先診療后結算”工作制度、預約診療工作制度、優(yōu)化患者門急診就診流程措施以及縮短患者門診等待檢查時間的措施等。并按制度、措施要求廣泛開展了便民服務。使群眾滿意度達95%。

六、存在問題及整改情況

1、在檢查衛(wèi)技人員資質(zhì)上，發(fā)現(xiàn)了三名護理人員未取得護士執(zhí)業(yè)證。針對這一情況院辦公會作出解聘這三名護士的決定；

2、在醫(yī)療收費方面的自查中發(fā)現(xiàn)護理組在收取抽血費時有重復收費的現(xiàn)象，針對這一情況護理部召集全體護理人員學習了《江西省醫(yī)療收費標準》，從此杜絕了這一現(xiàn)象；

3、在活動前，我院抗生素使用率一直過高，通過開展“規(guī)范化服務”活動及抗菌藥物專項整治活動，我院抗生素使用率下降到了合理范圍�？傊�，“規(guī)范化服務”活動開展以來，我院力求質(zhì)量無投訴，安全無隱患，服務無門檻，醫(yī)患無距離，從干部到職工，把責任意識最大程度的加強，在百姓心目中樹立了良好的形象。規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。為我縣百姓的安全就醫(yī)，盡應盡的責任。

XXX醫(yī)院

201*年2月9日

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xxx人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審標準自評自查表

（按照章節(jié)分解到科找準問題提出方案）

部別醫(yī)務科護理部評審項目評審標準第一章醫(yī)院功能任務存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設標準�！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的50%，病房護士與床位數(shù)之比≥0.4:1。4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5～3:1，手術室護士與手術臺之比≥3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師�！綛】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應從事相關專業(yè)工作6年以上。3.護士中具有大專及以上學歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄�！続】符合“B”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。醫(yī)務科設備科放射科1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。（★）【C】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處能力。2.急診部門獨立設，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥。醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。醫(yī)務科院辦1.1.3.1臨床科室診療科目設、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（詳見附件1）【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術和住院的前十大病種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/室。（2）二級科室或專業(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）�！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.所有科室設齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生行政部門支持性文件�！続】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。醫(yī)務科設備科人事科功能科放射科檢驗科1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（詳見附件2）【C】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。2.全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于0.5%�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設、統(tǒng)一管理、資源共享�！続】符合“B”，并1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點�？�。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞30%。部別醫(yī)務科院辦黨辦財務科護理部評審項目二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎�！続】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調(diào)查滿意度高醫(yī)務科1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作�！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。2.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結�！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議�！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理�！綜】1.根據(jù)《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案�！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。醫(yī)務科信息科1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。院辦功能科放射科檢驗科1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)�！綜】1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。【B】符合“C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。2.縮短患者住院等候時間。3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間�！続】符合“B”，并評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。醫(yī)務科藥劑科1.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物【C】1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。4

處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物的優(yōu)先合理使用。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋�！綛】符合“C”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要�！続】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。院辦醫(yī)務科1.2.6.1從嚴控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模�！綜】1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)�！�5%�！綛】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3%�！続】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量為≤1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。部別醫(yī)務科評審項目三、承擔政府指令性任務。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援基層醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容�！綛】符合“C”，并1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果�！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設取得顯著成效。醫(yī)務科控感辦后勤科

1.3.2.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等【C】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。5

相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作�！綛】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）�！続】符合“B”，并持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。健教科護理部院辦感染科1.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動�！綜】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志�！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進�！続】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。信息科醫(yī)務科藥劑科1.3.4.1根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠�！綜】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施�！綛】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制�！続】符合“B”，并當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。部別

評審項目四、應急管理評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間院辦1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作�！綜】1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制�！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料�！続】符合“B”，并1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結分析。2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）院辦1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。【C】1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.主管職能部門負責日常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求�！綛】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報告和發(fā)布相關制度。3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持�！続】符合“B”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。院辦1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略�！綜】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點�！綛】符合“C”，并有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。7

【A】符合“B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。院辦1.4.3.2編制各類應急預案。（★）【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。院辦1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力�！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善�！綜】1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。【B】符合“C”，并1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練�！続】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到≥95%。后勤科1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策�！綜】1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄�！綛】符合“C”，并1.對本院備的應急發(fā)電裝與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄�！続】符合“B”，并1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。院辦設備科醫(yī)務科后勤科藥劑科1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道�！綜】1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【B】符合“C”，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄�！続】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。部別醫(yī)務科評審項目五、臨床醫(yī)學教育及科研。1.5.1.1師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.醫(yī)院具有能夠承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓實施的設備設施。【B】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地�！続】符合“B”，并1.可承擔本縣域之外的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評審前三年中培訓基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。醫(yī)務科護理部1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔【C】1.承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務。2.承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務。本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。3.組織本院衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動�！綛】符合“C”，并承擔本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄�！続】符合“B”，并1.承擔本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。醫(yī)務科護理部1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作�！綜】1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上，有可追溯的記錄�！綛】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄�！続】符合“B”，并評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。醫(yī)務科1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)、條件與設施，取得成果。【C】1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。4.提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。【B】符合“C”，并1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。2.有將調(diào)查研究果轉化實踐應用的激勵政策。【A】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。部別院辦評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）1.6.1.1【C】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。醫(yī)務科護理部健教科承擔本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預防工作�！綛】符合“C”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉診、調(diào)配任務�！続】符合“B”，并1.在綜合性醫(yī)療服務的基礎上，不斷拓展臨床服務領域、具有提供�？疲ǘ�級診療科目）急診服務的能力。2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔院前急救的日常救治任務和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務。醫(yī)務科1.6.2.1承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡�！綜】1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障�！綛】符合“C”，并1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉診工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉診”的實施，并取得成效�！続】符合“B”，并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進的成效。醫(yī)務科各臨床科室1.6.3.1學科專業(yè)設與診療技術能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯�！綜】1.一級科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。（2）有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。2.二級科室或專業(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）�！綛】符合“C”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少1～2個。2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）�？茣�診�！続】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設臨床全部二級科室或專業(yè)組的服務）�？茣�診。院辦醫(yī)務科1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的相關內(nèi)容�！綛】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升�！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。部別醫(yī)務科門診部各臨床科室評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約�！綜】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療服務。3.出院復診患者實行中長期預約�！綛】符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務�！続】符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。醫(yī)務科護理部功能科放射科檢驗科2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例�！綜】1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程�！綛】符合“C”，并1.有信息化預約管理平臺。2.有專人負責預約具體工作。3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)�！続】符合“B”，并1.預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。2.對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。院辦護理部門診部2.1.3.1有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診�！綜】1.有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關醫(yī)務人員知曉�！綛】符合“C”，并1.患者、醫(yī)務人員對改善門診服務、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價。2.社區(qū)對開設晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合理配設醫(yī)療資源�！続】符合“B”，并1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進行定期分析評價，有持續(xù)改進措施成效評價的記錄。2.患者評價晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度醫(yī)務科2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。【C】1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。【B】符合“C”，并1.有提高轉診質(zhì)量的相關培訓和指導。2.預約轉診患者可攜帶轉診全部病歷資料。3.預約轉診服務已經(jīng)實施一年。4.職能部門對預約轉診情況進行分析評價�！続】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2.預約轉診服務已經(jīng)實施一年以上，有持續(xù)改進轉診工作的措施。部別院辦醫(yī)務科門診部評審項目二、門診流程管理2.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處的制度與程序�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實。3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位設電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處的相關制度與程序。【B】符合“C”，并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處制度�！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。醫(yī)務科門診部護理部健教科2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診�！綜】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3.有咨詢服務，幫助患者有效就診�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。2.門診滿意度調(diào)查表設專人統(tǒng)計其結果，每月公示并獎罰。3.考評方案至少應包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫(yī)務人員按時出診率�！続】符合“B”，并1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務。2.醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務。醫(yī)務科門診部功能科放射科檢驗科保衛(wèi)科院辦醫(yī)務科門診部2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。【C】1.有門診流量實時監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。【B】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告�！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作�！綜】1.有應急預案，包括建立組織、設備配套、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施�！綛】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息。2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程�！続】符合“B”，并1.根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2.有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。院辦2.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。【C】1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制。2.重點是人力資源應急調(diào)配的制度與程序。【B】符合“C”，并1.有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化�！続】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤。部別急診科控感辦評審項目三、急診綠色通道管理2.3.1.1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關要求。2.主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。3.急診至少設內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設婦、兒急門診�！綛】符合“C”，并急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率�！続】符合“B”，并醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求過程中，有不斷改進的措施，并獲落實。急診科2.3.1.2急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員�！綜】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊結構合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任。3.急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%，護士梯隊結構合理。4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護士擔任。5.若設急診監(jiān)護室，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。6.若設急診病房，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求�！綛】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護士以護師以上職稱在崗不少于40%。3.若設急診手術室，則由專職護士、或由病房手術室統(tǒng)一管理�！続】符合“B”，并1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護士不少于在崗的護士80%。急診科2.3.1.3急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求.【C】1.急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。2.若設急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。3.有年度的培訓計劃并組織落實。【B】符合“C”，并1.對輪轉的醫(yī)師和護士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育的記錄。2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)�！続】符合“B”，并1.急診科上崗醫(yī)護人員皆具有“急診醫(yī)師、護士技術和技能”要求。2.急診科醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。急診科內(nèi)科外科藥劑科放射科功能科檢驗科2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力�！綜】1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4.連貫不間斷的急診服務，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時〓7天”連貫不間斷的急診服務。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時〓7天”連貫不間斷的急診服務。【B】符合“C”，并1.設有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時〓7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫(yī)學影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時〓7天”連貫不間斷的急診服務。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時〓7天”連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設備，有后勤保障支持服務要求。4.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。【A】符合“B”，并1.輸血部門能提供“24小時〓7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫(yī)院所設二級專業(yè)皆能提供“24小時〓7天”連貫不間斷的急診服務。醫(yī)務科門診部急診科保衛(wèi)科信息科所有臨床科室2.3.2.1落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度�！綜】1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。5.轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救�！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價�！続】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。2.急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。院辦急診科2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)�！綜】1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調(diào)。2.有關職能部門職責明確，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。【A】符合“B”，并職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。急診科2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者�！綜】1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結果進行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓，掌握履職要求�！綛】符合“C”，并1.急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處，有去向登記。【A】符合“B”，并職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。醫(yī)務科急診科2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。【C】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求�！綛】符合“C”，并1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。2.相關醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處�！続】符合“B”，并職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施。原則應無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。醫(yī)務科急診科2.3.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。.【C】1.有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3.從功能結構上至少應分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。【B】符合“C”，并1.對急診病人數(shù)量大的、危急重搶救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務區(qū)域從功能結構上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于1級和2級病人處，快速評估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。2.主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。3.并在評審申請前一年已執(zhí)行�！続】符合“B”，并醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行院辦，財務科。醫(yī)務科急診科2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確�；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并1.用關鍵質(zhì)量指標與服務時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。醫(yī)務科各臨床科室2.3.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診.【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規(guī)定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）�？茣�診（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關科室與人員均能知曉與遵循�！綛】符合“C”，并1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）�？茣�診。2.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施�！続】符合“B”，并1.有會診實施記錄，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）�？茣�診。3.有病歷可證實，嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術）手在30分鐘內(nèi)到達手術室的比率≥70%。急診科2.3.5.1儀器設備及藥品配路符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準�！綜】1.儀器設備及藥品配路符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2.保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要�！綛】符合“C”，并1.急救設備有專人保養(yǎng)維護。2.急救藥品有專人管理。3.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施�！続】符合“B”，并急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調(diào)配機制。所有科室2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能�！綜】1.有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設備�！綛】符合“C”，并：1.急診人員設備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施�！続】符合“B”，并急診人員設備操作與技能考核合格率大于95%。所有科室2.3.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄�！綜】1.由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責�！綛】符合“C”，并1.有統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術）手在30分鐘內(nèi)到達手術室的比率；（5）實施病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄。3.對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序�！続】符合“B”，并1.以主管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理相關小組活動的記錄，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。2.急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，結果有分析。3.能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。部別護理部各臨床室各醫(yī)技科室信息科評審項目四、住院、轉診、轉科服務流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉科病人必須有醫(yī)或護士護送并進行交接，并有記錄�！綛】符合“C”，并1.有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進服務流程有成效。醫(yī)務科護理部保衛(wèi)科急診科財務科2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。【C】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應先行搶救。3.相關人員均知曉，并能履職�！綛】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)�！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。財務科2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助�！綜】辦理入院、出院、轉院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。【B】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。所有科室2.4.3.1在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度�！綜】1.在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。2.相關人員知曉其制度與流程�！綛】符合“C”，并實施雙向轉診服務監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉診的措施。【A】符合“B”，并1.獲得雙向轉診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢態(tài)。2.轉入、轉出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前矛。醫(yī)務科各臨床考科室2.4.4.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務�！綜】1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2.經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4.相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程�！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進轉診轉科服務有成效。護理部各臨床科室2.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。【C】1.有出院患者健康教育相關制度并落實。2.有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進行詳細登記�！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。部別醫(yī)務科醫(yī)�？圃恨k評審項目五、基本醫(yī)療保障服務管理2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.有指定相關部門或專人負責基本醫(yī)療保障管理工作。2.有基本醫(yī)療保障管理相關制度和相應保障措施。3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預付服務。4.相關人員熟悉并遵循上述制度�！綛】符合“C”，并1.具備條件的醫(yī)院，實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫(yī)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。醫(yī)�？漆t(yī)務科財務科各臨床科室2.5.2.1公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項目。【C】1.公示基本醫(yī)療保障服務收費標準。2.公開醫(yī)療保險支付項目和標準�！綛】符合“C”，并1.向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務。2.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。醫(yī)保科所有臨床科2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參�；颊咧�情同意�！綜】1.維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。2.對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參�；颊叩闹�情同意�！綛】符合“C”，并1.告知制度一定要落實到位，并知情同意。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進保障人員權益服務有成效。24

部別所有科室評審項目六、保障患者合法權益2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）【C】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益�！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科所有臨床科室2.6.2.1向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處理，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。【C】1.醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬或授權委托人說明，說明內(nèi)容應有記錄，并取得其書面同意。2.相關人員熟悉并遵循上述要求�！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科所有臨床科室2.6.3.1開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意�！綜】1.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度。2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。【B】符合“C”，并1.患者和近親屬、授權委托人充分參與診療決策。2.有獨立的監(jiān)督部門對相關的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責�！続】符合“B”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。黨辦醫(yī)務科護理部2.6.4.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。【C】1.有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3.醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4.醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。【B】符合“C”，并1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。2.有完善的保護患者合法權益的協(xié)調(diào)處機制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查�！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。醫(yī)務科護理部2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循�！綜】1.對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2.醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)�！綛】符合“C”，并相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循�！続】符合“B”，并有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務人員遵循的情況。部別院辦投訴科評審項目七、投訴管理2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【C】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處機制。2.有配完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。醫(yī)務科2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛�！綜】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責�！綛】符合“C”，并1.以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。院辦2.7.2.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案�！綜】1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序�！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料�！続】符合“B”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。院辦2.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。【C】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進醫(yī)療服務質(zhì)量，提高管理水平�！綛】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結合。【A】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意率。院辦2.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄�！綜】對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。【B】符合“C”，并開展典型案例教育�！続】符合“B”，并有培訓效果評價。部別院辦門診部后勤科評審項目八、就診環(huán)境管理2.8.1.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間【C】1.有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。3.有說明患者權利的圖文介紹資料。4.有便民設施（如殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務）。5.有通暢無障礙的救護車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應有服務管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識別�！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。2.實行“首問負責制”。3.有預防意外事件的措施與警示標識。【A】符合“B”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.持續(xù)改進有成效，病人滿意度提高。院辦后勤科2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識�！綜】1.有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。2.標識用字規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。3.有指定部門監(jiān)管�！綛】符合“C”，并根據(jù)服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識�！続】符合“B”，并標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。院辦后勤科控感辦2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全�！綜】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊提示系統(tǒng)。4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛(wèi)生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝。6.有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。7.有安全管理、保潔管理措施�！綛】符合“C”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)�！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院建設標準。醫(yī)務科護理部門診部各臨床科室院辦健教科2.8.4.1有保護患者的隱私設施和管理措施�！綜】有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施�！綛】符合“C”，并1.多人病室各病床之間有間隔設施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。2.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。【C】1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標識。4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育�！綛】符合“C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務�！続】符合“B”，并達到無煙醫(yī)院標準。醫(yī)務科護理部各臨床科室2.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效�！綜】1.落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關的培訓與教育�！綛】符合“C”，并相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%�！続】符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。部別醫(yī)務科護理部各臨床科室評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理�！綜】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施�！綛】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)�？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【A】符合“B”，并1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術室）可使用條碼管理。29

護理部各臨床科室3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責�！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”�！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。護理部各臨床科室3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度�！綜】1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【B】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管�！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。護理部各臨床科室3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份�！綛】符合“C”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。30

等。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。部別醫(yī)務科護理部各臨床科室醫(yī)務科護理部各臨床科室評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程�！綜】1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%�！綜】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記�！綛】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價�！続】符合“B”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科各臨床、醫(yī)技科室信息科3.2.3.1有危急值報告制度與處流程�！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處規(guī)范，持續(xù)改進有成效。部別醫(yī)務科護理部手術室各手術科室醫(yī)務科護理部各手術科室評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度�！綜】1.有手術患者術前準備的相關管理制度。2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。【B】符合“C”，并1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。2.術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程。【C】1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位�！綛】符合“C”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%�！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科護理部各手術科室3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整�！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%�！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。部別控感辦所有科室評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%�！綛】符合“C”，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。控感辦所有科室3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%�！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%�！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。部別藥劑科各臨床

評審項目五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全。3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神【C】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學33

科室藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關規(guī)定。3.相關員工知曉管理要求，并遵循�！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率≥95%。藥劑科各臨床科室3.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”�！綜】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能�！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95%�！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。【B】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序≥95%。藥劑科醫(yī)務科護理部各臨床科室3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。34

部別醫(yī)務科醫(yī)技科各臨床科室評審項目六、臨床“危急值”報告制度。3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表�！続】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。醫(yī)務科信息科醫(yī)技科各臨床科室3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處并記錄�！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示�！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處及時、有效。部別護理部院辦后勤科各臨床

評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高�；颊吒嬷�跌倒、墜床風險，采取有效措施【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。35

科室醫(yī)技科防止意外事件的發(fā)生。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處及報告程序。【B】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%�！続】符合“B”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥95%。院辦醫(yī)技科護理部后勤科各臨床科室3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處預案與可執(zhí)行的工作流程�！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處預案與工作流程�！綛】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處流程知曉率≥90%。2.采取措施的監(jiān)測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%�！続】符合“B”，并1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。部別護理部各臨床科室評審項目八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間【C】1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高�；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%�！綛】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施�！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進有成效。2.高�；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%�！綜】1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。【B】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。護理部各臨床科室3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施。部別醫(yī)務科各科室評審項目九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件�！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%�！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)務科3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）【C】1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定�！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)�！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。醫(yī)務科3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理�！綜】1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行根本原因分析�！綛】符合“C”，并1.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估�！続】符合“B”，并應用安全信息分析和改進結果表達患者安全管理取得的成效。37

部別護理部醫(yī)務科醫(yī)技科健教科各臨床科室評審項目十、患者參與醫(yī)療安全。3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性�！綛】符合“C”，并患者及近親屬、授權委托人了解針對病情的可選擇診療方案。【A】符合“B”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。藥劑科護理部醫(yī)務科控感辦各臨床科室3.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動�！綜】1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢�！綛】符合“C”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施�！続】符合“B”，并應用安全信息分析和改進結果，表達“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。部別院辦評審項目一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人�！綜】評審標準第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。3.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。4.院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求�！綛】符合“C”，并院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。【A】符合“B”，并1.院領導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。各科室4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務�！綜】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄�！綛】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析�！続】符合“B”，并1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。院辦醫(yī)務科藥劑科控感辦信息科護理部檢驗科4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關組織，人員構成合理，職責明確�！綜】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關組織工作。2.各相關組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。3.各相關組織有明確的職責與人員組成要求�！綛】符合“C”，并各相關組織人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項�！続】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領作用。各科室4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中【C】1.定期召開相關質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，39

發(fā)揮各自作用。能提供決策的支持�！綛】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領域內(nèi)質(zhì)量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質(zhì)量與安全工作�！続】符合“B”，并1.各相關質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。醫(yī)務科護理部院辦控感辦4.1.3.1醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制�！綜】1.醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結果�！綛】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領域質(zhì)量與安全管理職責。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。4.運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施�！続】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。部別各科室評審項目二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進【C】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程�！綛】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。措施。2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內(nèi)容有分析、總結、反饋及改進措施�！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并1.相關人員知曉本崗位相關質(zhì)量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。各科室4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。院辦4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量�！綜】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【B】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程�！続】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。醫(yī)務科護理部醫(yī)技科各臨床科室醫(yī)務科護理部各臨床科室4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度�！綜】1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。2、有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3.有主管職能部門監(jiān)管�！綛】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施�！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。4.2.2.3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南�！綜】1.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作�！綛】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施�！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。醫(yī)務科護理部醫(yī)技科各臨床科室4.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核�！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。4.有指定部門或專職人員負責實施。【B】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%�！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。院辦醫(yī)務科護理部信息科后勤科保衛(wèi)科4.2.4.1有醫(yī)療風險管理方案�！綜】1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標準條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告�！綛】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施�！続】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。3.有將鳳險管理與質(zhì)量管理有機整合的工作制度與程序。各科室4.2.4.2落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）【C】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%�！綛】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施�！続】符合“B”，并1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。各科室4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確�；颊甙踩�的相關知識、技【C】1.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點42

能的教育與培訓。崗位、重點人群的培訓率大于70%。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施�！綛】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%�！続】符合“B”，并1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。2.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。院辦各科室4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術工具，改進質(zhì)量管理工作�！綜】1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。2.醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具�！綛】符合“C”，并職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動。【A】符合“B”，并醫(yī)院領導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效�！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關技能培訓�！綛】符合“C”，并有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%�！続】符合“B”，并有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%�！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄�！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓�！続】符合“B”，并培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。各科室4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。院辦各科室4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。各科室4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)�！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【B】符合“C”，并1.應建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術期管理與手術分級管理；（4）各類手術與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動�！続】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。部別醫(yī)務科護理部各臨床科室醫(yī)技科評審項目三、醫(yī)療技術管理。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務相適應。2.有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術制度與程序�！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責�！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術服務的記錄。醫(yī)務科4.3.1.2醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）【C】1.由醫(yī)學倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術臨床應用資格的審核。2.有醫(yī)學倫理審核的回避程序。3.倫理委員會討論“結論”記載入相關病歷。【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術實施，履行全程監(jiān)管�！続】符合“B”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例�！綜】1.有醫(yī)療技術管理制度。2.落實一、二類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理。3.一類技術經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二類技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機構審核和相關衛(wèi)生行政部門批準。44醫(yī)務科護理部4.3.2.1建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理。4.開展三類技術和高風險技術具有衛(wèi)生行政部門批準文件。5.每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術的清單明示�！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。2.有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。3.有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。醫(yī)務科護理部4.3.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處預案，并組織實施�！綜】1.有醫(yī)療技術風險處與損害處預案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責�！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術風險預警機制。醫(yī)務科護理部4.3.3.2有新技術準入與風險管理。【C】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處預案�！綛】符合“C”，并1.對新技術、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。醫(yī)務科護理部各臨床科室醫(yī)技科4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權�！綜】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處預案。3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批。4.充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書。【B】符合“C”，并1.醫(yī)療技術職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。2.相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求�！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。醫(yī)務科護理部各臨床科室醫(yī)技科4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）【C】1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規(guī)定的行為�！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。醫(yī)務科護理部4.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。【C】1.有診療技術資格許可授權考評組織。2.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3.申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準。4.有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定�！綛】符合“C”，并1.隨機抽查住院病歷及手術登記文件與實際授技名單符合率≥95%。2.隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權情況。【A】符合“B”，并有授權管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權的工作制度已經(jīng)得到履行。部別醫(yī)務科各臨床科室護理部評審項目評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）。4.4.1.1按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機【C】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負責上述工作。46

制�！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制�！続】符合“B”，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。醫(yī)務科外科4.4.2.1遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓�！綜】1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術+T管引流術。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）術（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3.對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4.抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理�！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。醫(yī)務科信息科4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理�！綜】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。【B】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。【A】符合“B”，并1.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實時監(jiān)測。2.院領導有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施�！綜】1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本細則第七章有關監(jiān)測指標要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序�！綛】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。【C】1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。3.對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控�！綛】符合“C”，并每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施�！続】符合“B”，并院領導總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。醫(yī)務科信息科4.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。醫(yī)務科護理部各臨床科室4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。醫(yī)務科4.4.6.1有單病種質(zhì)量指標信息臺【C】有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。48

賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【B】符合“C”，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位�！続】符合“B”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。醫(yī)務科4.4.6.2專人負責上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】專人負責上報單病種質(zhì)量信息。【B】符合“C”，并1.上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或專職質(zhì)量控制人員負責信息最后確認�！続】符合“B”，并抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。部別醫(yī)務科護理部各臨床科室評審項目五、住院診療管理與持續(xù)改進。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷�！綜】評審標準存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時間1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)。3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者病情評估的結果，為患者制診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責�！続】符合“B”，并持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務。醫(yī)務科藥劑科設備科醫(yī)技科護理部各臨床科室

4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為�！綜】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育�！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以49

及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種�！続】符合“B”，并1.重點病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。各臨床科室醫(yī)技科醫(yī)務科4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查�！綜】1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3.依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中�！綛】符合“C”，并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價�！続】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。醫(yī)務科藥劑科各臨床科室信息科4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【C】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。4.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【B】符合“C”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用�！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。醫(yī)務科藥劑科4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）【C】1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制�！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進措施有效。2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。醫(yī)務科各臨床科室檢驗科4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范�！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評價用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑�！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。

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