醫(yī)院醫(yī)療質量工作年終總結

201*年度年終總結報告

本年在院領導班子的正確領導下，我科認真開展我院醫(yī)療質量的各項工作，也取得了一定成績和經驗，現總結匯報如下。

一、進一步推行臨床路徑管理和實施工作。為配合我省新農合限價病種和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險限價病種工作的實施，我院于201*年7月將試點病種由上年度的20個擴大到29個病種，10月進一步增加到63個病種。全年度共有601例患者進入臨床路徑管理，入組率和完成率分別達到85.7%、88.7%，符合三級醫(yī)院相關標準。變異退出39例，變異率為6.4%。收治病例數列前三名的病種為：小兒腹股溝疝（130例）、膽囊炎膽石癥（101例）、子宮平滑肌瘤（55例），三個病種近三年平均住院日與住院費用均有所下降（詳見表1），與去年同期相比：平均住院日分別下降0.8天、1.3天、1.7天；前兩個病種住院平均費用分別下降9.3%、4.4%，子宮肌瘤住院平均費用基本持平。我院臨床路徑管理工作順利通過省衛(wèi)生廳“三好一滿意”、“質量萬里行”活動檢查組的檢查，并獲得檢查專家組的一致好評。

表1：201*～201*年三個病種相關指標對比病種小兒腹股溝斜疝膽囊炎膽石癥子宮肌瘤平均住院日（天）201*6.115.311.8201*5.213.112201*4.411.810.3平均費用（元）201*201*201*2694.72788.43048.38045.67941.87595.85639.15415.15480.5

二、積極開展抗菌藥物專項整治活動。根據衛(wèi)生部頒發(fā)的關于在

全國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，開展為期三年的“抗菌藥物專項整治活動”的通知精神，我院于201*年4月中旬率先開始開展抗菌藥物合理應用專項整治活動，先后下發(fā)了《抗菌藥物分類分級使用管理制度》、《抗菌藥物專項整治活動實施方案》及《抗菌藥物臨床合理應用實施辦法》等一系列文件。根據上述文件，通過采取一系列相關措施，規(guī)范抗菌藥物的合理應用，同時，在工作過程中，不斷總結經驗，將此次抗菌藥物專項整治活動融入病種臨床路徑管理工作中，達到了卓有成效的收獲。

三、認真做好醫(yī)療質量日常管理及持續(xù)改進工作。根據院《醫(yī)療質量控制與管理方案》、《醫(yī)療安全管理制度》，質控科每月組織專家對各科室住院運行病歷進行抽查，合計檢查635份病例，發(fā)現有缺陷的病歷358份，主要問題是病程記錄未及時書寫，病程錄上級醫(yī)師未審簽，入院診斷未及時填寫。通過周會通報等形式將抽查結果反饋給科室，責成各科室及時整改，并將整改措施上報質控科。此舉，從根本上杜絕了丙級病歷，同時將乙級病歷嚴格控制在5%以內。每月對申請單/報告單的書寫情況進行抽查，包括病理、CT、MRI、普放、化驗及ECG、B超等申請單，對書寫有缺陷的申請單/報告單進行匯總，反饋給相關科室，督促進行整改。按月進行門診處方檢查，平均每月抽查735張，合格率為96.1%。對有缺陷的處方進行匯總，反饋給相關科室，責成進行整改。另外，對門診病歷進行不定期的抽查，對發(fā)現有缺陷的門診病歷，反饋給相關科室，督促進行及時整改。以上各種質量檢查的結果，均與各科室的月績效考核掛鉤。

四、完善績效考核工作。根據醫(yī)管局加強醫(yī)院內部績效考核管理的通知，我院成立了績效考核辦公室，質控科科長兼任辦公室主任。相繼成立醫(yī)院績效考核管理委員會和醫(yī)院崗位責任管理委員會等管理組織。院績效考核辦公室制定并下發(fā)了《關于市一院績效考核實施辦法的通知》，同時，制定了一系列績效考核方案及實施辦法。每月對全院所有科室分門別類的進行綜合目標考核，并將每月考核的結果與科室及個人的績效收入掛鉤。每月定期組織相關職能部門，對全院所有在職在崗人員進行崗位責任進行考核，并與在職在崗職工的崗位津貼掛鉤。

五、201*年度工作計劃。（1）借助信息化系統平臺，推行電子版臨床路徑。最近將借我院實施電子病歷系統之平臺，將臨床路徑管理模塊與電子病歷模塊進行融合，以便達到高效便捷地管理病種臨床路徑工作，提高入組率和完成率，切實降低患者評均住院日和降低住院患者的不合理費用，切實有效地控制住院患者費用的不合理增長。同時，也減輕了醫(yī)務人員工作負擔，完善相關醫(yī)療指標的統計工作。擴大臨床路徑管理覆蓋面，委員會將針對201*年進入臨床路徑管理病種的變異情況，修訂完善部分臨床路徑表單，完善臨床路徑管理工作。（2）進一步做好醫(yī)療質量日�；�管理與持續(xù)改進工作。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度加強醫(yī)療，做好質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

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醫(yī)療質量管理工作總結

一年來，在醫(yī)院領導和醫(yī)療管理小組的帶領下，經過質量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質量管理方面取得了一定成績，現總結如下：

一、科室各醫(yī)務人員均能嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，工作上基本走上制度化、規(guī)范化軌跡。

二、各人才素質均有明顯提高，政治素質，業(yè)務素質明顯提高，醫(yī)德醫(yī)風建設取得較好的成績。

三、醫(yī)療管理方面成績顯著

1、病案質量較往年明顯提高，住院病歷書寫基本達到預定目標，合格率初步統計為100%。

2、診斷和治療質量：出入院診斷符合率及術前后診斷符合率均達到預定目標。門診和住院轉診率接近控制在預定目標，未發(fā)生過無菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預定目標。婦產科住院產婦死亡率為0，新生兒破傷風發(fā)生率為0。

四、護理質量管理方面

1、服務態(tài)度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

2、物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點，保證橋就工作順利進行。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節(jié)衛(wèi)生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，常規(guī)器械消毒合格率達100%，一人一針一管一消毒執(zhí)行率100%。

5、能認真描繪三測單，書寫護理記錄，及時執(zhí)行醫(yī)囑，技術操作規(guī)范，準確。

護理五種表格書寫，護理技術操作合格率達到預定目標要求，未出現合理差錯事故。

五、醫(yī)技方面

1、能認真執(zhí)行各種規(guī)章制度。

2、能認真配合各科室做好檢查項目的分析，診斷報告及時，結論準確，內容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設備、器械、試劑并能嚴格管理和維修好。4、能及時認真做好各種資料的統計工作。六、藥房管理方面

1、能認真執(zhí)行有關質控制度、措施。2、能嚴格執(zhí)行毒麻藥品管理方法。3、購藥渠道正規(guī)。4、調配處方出錯率為0。七、存在問題及整改意見1、服務態(tài)度有待進一步提高。2、業(yè)務素質有待進一步加強和鞏固。3、情節(jié)衛(wèi)生工作有待進一步加強。4、無菌觀念有待進一步加強。5、消毒隔離制度執(zhí)行有待進一步加強。6、各科室感染工作記錄、數據有待進一步完善。

7、堅持定期召開各小組會議，管理工作有待進一步加強。

201*年12月12日

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