201*年二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評比活動(dòng)總結(jié)及整改措施

201*年老河口市第二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評

比活動(dòng)總結(jié)及整改措施

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進(jìn)我院的臨床工作質(zhì)量，201*年8月15日至8月31日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)務(wù)科開展了全院病歷處方質(zhì)量評比活動(dòng)，對我院201*年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當(dāng)年度取得很大進(jìn)步的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了不少問題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題和檢查組的建議，我們作出了分析，結(jié)合本院實(shí)際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點(diǎn)，把工作作得更好，取得更大的進(jìn)步。一、住院病歷存在問題：

1、病歷書寫有涂改缺項(xiàng)，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時(shí)記錄、胎心監(jiān)護(hù)申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監(jiān)護(hù)申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項(xiàng)，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點(diǎn)不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細(xì)記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書寫不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護(hù)理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書、手術(shù)同意書等非患者簽名無授權(quán)委托書。一些小手術(shù)無手術(shù)同意書及簽名。10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。二、門診病歷存在問題：1、前記缺項(xiàng)。

2、現(xiàn)病史描寫不夠詳細(xì)。

3、缺漏既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進(jìn)一步治療建議。

4、診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)，治療不合理。

病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、�？企w查均不夠完善，重點(diǎn)不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認(rèn)識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實(shí)，用語不夠準(zhǔn)確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認(rèn)識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備不充分。

三、處方存在問題：

1、處方規(guī)格錯(cuò)誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。2、藥品規(guī)格錯(cuò)誤，如劑型劑量錯(cuò)誤。3、藥品無用量，如洗液。4、藥品無用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范（如年齡）。整改措施

1、加強(qiáng)《湖北省病歷書寫規(guī)范》及《湖北省處方書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)，要組織全院醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和考試。每月抽查每個(gè)醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真進(jìn)行落到實(shí)處，要督促科室對醫(yī)務(wù)科反饋的信息進(jìn)行整改。

2、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律維權(quán)意識，依法規(guī)范病歷處方書寫。組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員法律意識，讓其從思想上認(rèn)識到病歷處方的重要性，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業(yè)用語應(yīng)用準(zhǔn)確，運(yùn)用科學(xué)的觀點(diǎn)，對收集的有關(guān)疾病信息進(jìn)行分析、整理、歸納、綜合。結(jié)合實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練，多問、多寫，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請病歷寫得好的醫(yī)師進(jìn)行講座，傳

授寫作經(jīng)驗(yàn)。建立良好的病歷處方書寫習(xí)慣，改進(jìn)工作作風(fēng)，及時(shí)完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級查房制度，及時(shí)在需主任簽名的地方簽名，針對無高職稱醫(yī)師現(xiàn)象，在需上級醫(yī)師簽名的時(shí)候可請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)簽名。5、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象。

201*

老河口市第二醫(yī)院年9月25日

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201*年全省病歷質(zhì)量評比活動(dòng)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，

保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)督導(dǎo)檢查工作方案》要求，制定本方案。一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆一中全會(huì)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展病歷質(zhì)量評比活動(dòng)，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。三、活動(dòng)范圍和主題

參評范圍：全省二、三級綜合及�？漆t(yī)院�；顒�(dòng)主題：“規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，促進(jìn)病案信息規(guī)范化管理和信息化建設(shè)”。四、組織管理

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處負(fù)責(zé)全省病歷評比活動(dòng)的組織，制訂活動(dòng)具體方案，并委托山西省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部負(fù)責(zé)具體實(shí)施，包括組織專家開展病歷評選、對優(yōu)秀病歷組織全省展評活動(dòng)等相關(guān)工作；各市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)內(nèi)二、三級綜合及�？漆t(yī)院病歷質(zhì)量評比活動(dòng)的組織實(shí)施。五、活動(dòng)步驟

（一）初評階段（201*年5月-9月）。各市衛(wèi)生局根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及本方案的有關(guān)要求，結(jié)合本轄區(qū)病歷質(zhì)量管理工作，制訂本轄區(qū)病歷評比方案，組織本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院開展病歷評比活動(dòng)，評選并推薦10份書寫質(zhì)量優(yōu)秀的病歷，參加全省病歷質(zhì)量評比活動(dòng)。同時(shí)，將評比結(jié)果、存在問題和整改措施形成書面報(bào)告，一并報(bào)送至省廳醫(yī)政處。

（二）復(fù)評階段（201*年10-11月）。在各市推薦優(yōu)秀病歷的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部組織專家對各市推薦的優(yōu)秀病歷進(jìn)行復(fù)評。

（三）巡展階段（201*年11-12月）。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部將復(fù)評評選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊，在全省范圍內(nèi)組織巡展工作，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表彰。六、活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

（一）各市衛(wèi)生局要以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和二、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為核心，重點(diǎn)對選送病歷書寫的入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄等包括�？撇�歷質(zhì)量進(jìn)行評比；摘選病案管理規(guī)范化的代表性材料，如規(guī)章制度、工作流程、病案色標(biāo)、庫房圖片，示蹤系統(tǒng)等代表病案信息規(guī)范化管理模式的資料。（二）各市衛(wèi)生局在按照《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評比的同時(shí)，要加強(qiáng)對受檢醫(yī)院病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對以下幾方面工作的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

1.加大對醫(yī)院核心制度落實(shí)情況的檢查力度。各市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)通過本次病歷質(zhì)量評比活動(dòng)，對本轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)院的病歷中反映出的醫(yī)院核心制度落實(shí)情況進(jìn)行全面的檢查，檢查重點(diǎn)包括：制度落實(shí)的時(shí)限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求；病歷形式的規(guī)范性，病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求；病歷內(nèi)容的完整性，涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。

2.加強(qiáng)對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況。各市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)按照二、三級綜合及�？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有關(guān)要求，結(jié)合患者安全目標(biāo)的具體要求，加強(qiáng)病歷中患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查力度。重點(diǎn)加強(qiáng)對手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況的檢查。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*41號）精神，結(jié)合《手術(shù)安全核查表》的具體要求，對手術(shù)安全核查表填寫的情況進(jìn)行檢查，從手術(shù)安全核查的時(shí)限性、準(zhǔn)確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況，必要時(shí)可采取現(xiàn)場檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評比工作的真實(shí)性和公平性。

3.結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)方案和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*37號）相關(guān)要求，檢查規(guī)范診療服務(wù)行為，進(jìn)一步加強(qiáng)對受檢醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療情況的檢查力度。內(nèi)容包括：針對病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討論；病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評估；針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估；重點(diǎn)加強(qiáng)對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實(shí)情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。七、病歷評比要求

(一)請各市衛(wèi)生局將推薦的10份優(yōu)秀病歷（全本病歷）復(fù)印件一式2份，及病歷書寫中的入院記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復(fù)�。�加蓋公章供巡展用），于201*年9月30日前報(bào)送至省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部。

優(yōu)秀病歷推薦要求：書寫規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、終末病歷，其中應(yīng)當(dāng)包括外科系統(tǒng)術(shù)后病歷，內(nèi)科系統(tǒng)病歷，任意專業(yè)死亡病例1份，不同�？泼恳粚？撇�歷一份，住院病程均應(yīng)當(dāng)在2周以上。（二）經(jīng)復(fù)評階段評選出的全省優(yōu)秀病歷將按以下單元項(xiàng)目選取進(jìn)行展示，對特別突出的整體優(yōu)秀病歷可考慮個(gè)別展覽。

1.首頁；2.入院記錄；3.首次病程；4.病程記錄（包括轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）；5.術(shù)前討論；6.術(shù)前小結(jié)；7.手術(shù)記錄（包括介入記錄）；8.出院記錄；9.會(huì)診記錄；10.疑難/死亡討論記錄；11.麻醉記錄（包括術(shù)前、術(shù)后訪視）；12.護(hù)理記錄；13.化驗(yàn)報(bào)告；14.醫(yī)囑單；15.手術(shù)安全核查表；16.門急診病歷；17.�？撇�歷；18.手術(shù)知情同意書各市衛(wèi)生局及有關(guān)醫(yī)院要以病歷質(zhì)量評比活動(dòng)為契機(jī)，以評促建，進(jìn)一步規(guī)范臨床病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。將病歷書寫質(zhì)量評比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，確�；顒�(dòng)取得實(shí)效；針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平。

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