質控辦工作總結

201*年質控辦工作總結

本著為加強醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)院服務水平，我科室對201*年的工作進行總結如下：

一、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作

我科室成立于201*年3月，當時主要工作是:1、擬定我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的實施方案，供全院進行討論，不斷修改完善，最終定稿。

2、完成創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的一類、二類指標的資料收集和整理工作。

3、擬出需要醫(yī)院協(xié)調完成的考核項目，并組織召開二甲的專題會議，談論解決問題。

4、確定我們院不能完成的考核項目。

5、指導全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標簽。

6、協(xié)調各科室在創(chuàng)二甲的考核項目。7、制作每月一期的《醫(yī)院質量管理匯編》。8、督促二甲工作按計劃的推進。

9、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲過程中的三次自評，通過自評結果，不斷完善工作，為二甲醫(yī)院的創(chuàng)建成功提供了保障。

10、負責評審申請書及自查報告書的擬稿。

11、整理出創(chuàng)二甲應知應會法律法規(guī)的資料，分發(fā)到各科室組織學習，并通過三次全員性的考試，使我院在二甲評審期間此項沒有失分。

12、擬定了創(chuàng)二甲的獎懲方案，并在創(chuàng)二甲成功后進行獎懲。

通過以上工作和全院職工的努力，使我院成功取得了第一家通過二級甲等醫(yī)院評審的榮譽。二、醫(yī)改工作的不斷推進

1、我科室協(xié)同醫(yī)務科為提高醫(yī)療質量，加強醫(yī)療安全監(jiān)管。從今年3月份開始，在9個臨床科室選擇了11個病種進行臨床路徑工作開展。

2、推廣優(yōu)質護理服務，我院優(yōu)質護理服務示范病房覆蓋率已達到要求的20%，，又將外一科、重癥醫(yī)學科設為優(yōu)質護理示范病房。

3、醫(yī)技科室的質控檢查，根據醫(yī)改和我院“醫(yī)療質量安全持續(xù)改進”的檢查標準，每月對醫(yī)技科室進行一次檢查，督促醫(yī)技科室的質量控制和檢查、檢驗報告單的準確性、及時性。

4、成立醫(yī)院醫(yī)改工作的各相關領導小組，對醫(yī)院成本核算、績效分配等工作，組織召開會議，制定方案。

5、開展了預約門診服務。擬定了《六枝特區(qū)人民醫(yī)院預約診療方案》，印制預約診療卡和預約診療登記本，指導各科室的預約診療操作規(guī)范。

6、推進便民惠民措施的工作。我院根據科室需要，結合醫(yī)院實際情況，為每個臨床科室配備了電磁爐、坐便椅、陪護折疊椅等設備。

三、創(chuàng)全國優(yōu)質縣醫(yī)院與醫(yī)改工作相結合

創(chuàng)全國優(yōu)質縣醫(yī)院與醫(yī)改工作是相互聯(lián)系的，我院現正處在積極推動工作進度初始階段。

1、召開了我院“創(chuàng)全國優(yōu)質縣醫(yī)院”的啟動大會，擬定了實施方案。

2、開展遠程會診工作。

質控辦

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質控辦201*年工作總結

在本年度為保證我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，質控辦緊緊圍繞醫(yī)院工作重點和目標，認真落實醫(yī)院各項要求，在鞏固“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建成果的基礎上，認真做好各項工作與安排，持續(xù)改進各項工作，現將201*年工作總結如下：

一、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全

1、為適應我院快速發(fā)展的需要，完善醫(yī)院管理機制，加強醫(yī)院管理，增強醫(yī)院執(zhí)行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，按照醫(yī)院領導要求，制定了醫(yī)院職能科室的考核方案報院領導審定。

2、根據醫(yī)院質量考評方案，各職能科室對照四川省人民醫(yī)院出版的《醫(yī)院質量評價體系與考核標準》和結合醫(yī)院實際修訂考核細則，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性，保證醫(yī)療質量、安全落實到醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)。

3、根據醫(yī)院醫(yī)療質量考評方案每月收集、匯總醫(yī)院醫(yī)療質量考核情況，將考核結果上報至醫(yī)院考核管理辦公室，根據考核情況寫全院醫(yī)療質量匯總分析并通報全院。

4、按照醫(yī)院年初制定的201*年法律法規(guī)教育培訓計劃，質控辦6月19日下午在醫(yī)院會議室就我院目前的質控體系、影響醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理的因素、提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質量的對策和質量控制PDCA循環(huán)步驟進行了學習與討論，讓科室質控小組更好的開展科內質控工作。。

二、落實專項檢查

1、根據醫(yī)院文件《關于進一步規(guī)范處方點評工作的通知》、《處方點評制度（201*年）》、《xxx醫(yī)院處方點評制度實施細則》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【201*】38號）和及藥品說明書，每月同醫(yī)務科、藥學科一起隨機抽取每月xx份終末病歷對其合理用藥進行了檢查與討論，從適應癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無理由不首選國家基本藥物、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、重復給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書寫不規(guī)范處方、無適應癥用藥、無理由開具高價藥物、無理由超說明書用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見和建議，對未使用抗菌藥物的病歷填寫《處方點評個案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內科和外科制定了點評表格。

2、根據醫(yī)院文件《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》及衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)政司《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、衛(wèi)生部《臨床路徑》及藥品說明書，同醫(yī)務科、藥學科、檢驗科、院感辦一起進行抗菌藥物專項點評。

三、積極準備，落實創(chuàng)建工作1、按照xxx執(zhí)法監(jiān)督支隊下發(fā)的關于召開貫徹四川省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機構現場監(jiān)督檢查標準（試行）》的會議通知（樂衛(wèi)監(jiān)支【201*】19號）文件要求，將標準分解、下發(fā)，具體到牽頭人、責任科室、責任人，層層落實。對照“標準”進行了嚴格自查、打分，將自查報告、檢查中存在的問題及整改情況交xxxx。

2、為加快醫(yī)院信息化建設步伐，適應新形勢對醫(yī)院發(fā)展和建設的要求，醫(yī)院今年申報了數字化醫(yī)院評審，按照四川省衛(wèi)生廳《關于開展數字化醫(yī)院評審工作的通知》和醫(yī)院要求，將標準要求分解、下發(fā)，具體到責任科室、責任人，層層落實，并協(xié)助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認真整改，全面提高醫(yī)療質量

201*年“二甲”評審后，對專家組提出的諸多問題進行了匯總，擬定了《關于“二甲”評審后存在問題的整改計劃》及《“二甲”評審存在問題、原因分析及整改要求一覽表》，對需立即整改到位的問題、需醫(yī)院投入解決的問題、需逐步解決的問題、需持續(xù)改進的工作等明確規(guī)定了完成時限。根據整改計劃，質控辦分時間段進行了檢查，能立即整改的問題各科室已立即整改，需逐步解決、持續(xù)改進的問題規(guī)定科室在限定期限內整改，需醫(yī)院投入解決的問題已上報院領導。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對醫(yī)療質量指標進行評估和原因分析。2、未參與每月醫(yī)療質量考核的具體考核工作。

在過去的一年里質控辦的工作在大家的支持和協(xié)助下質控工作順利進行，在以后的工作中將進一步從深度上推進質控工作的全面開展。

質控辦

二一二年十二月十二日

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