201*醫(yī)保自查總結(jié)

潮安縣東鳳華僑醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告

我院在人力資源和社會(huì)保險(xiǎn)局的監(jiān)督指導(dǎo)下，根據(jù)潮府【201*】33號(hào)文《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》和《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的規(guī)定，認(rèn)真開展工作，落實(shí)了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境。根據(jù)上級(jí)的要求，我院對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行了認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理：

1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，并有專人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。

2、各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都能健全落實(shí)，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)定管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為及時(shí)糾正并立即改正。

4、醫(yī)保管理小組人員積極配合地區(qū)社保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理：

1、制作了醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄及就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。

2、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。

3、對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象。4、對(duì)自費(fèi)的藥品和費(fèi)用，都征求參保人員同意并簽名。5、嚴(yán)格按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)填寫門診就診記錄和相關(guān)資料。三、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理：

1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，能正常穩(wěn)定的與市社保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接入，患者出院能即時(shí)進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，極大的方便人民群眾。

2、日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、對(duì)醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，每半小時(shí)自動(dòng)上傳醫(yī)院病人各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機(jī)定時(shí)實(shí)施查毒殺毒，確保醫(yī)保工作的正常進(jìn)行。

四、醫(yī)療費(fèi)用情況：201*年110月份

保險(xiǎn)類別城居A檔（新農(nóng)合）城居B檔住院醫(yī)療綜合醫(yī)療盈虧金額15238462166662-7239出院人次894142217人均住院費(fèi)用1957167623123162人均報(bào)銷金額1152100416962353人均個(gè)人自付費(fèi)用676551501572六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳：

1、本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時(shí)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳，發(fā)放宣傳資料等。

七、存在問題：

1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識(shí)度不夠，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹等

2、實(shí)施國家基本藥物，不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的儲(chǔ)備及醫(yī)保病人用藥，使部分病人臨床用藥受到限制而轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，制約醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。

3、今年來實(shí)行普通門診“一般診療費(fèi)”收費(fèi)，我院通過各種形式長期大力宣傳，但參保人大部分是農(nóng)民，就診時(shí)沒有帶齊有關(guān)證件給予復(fù)印，導(dǎo)致收費(fèi)窗口經(jīng)常出現(xiàn)擁堵及參保人對(duì)服務(wù)窗口發(fā)生口角，甚至還出現(xiàn)過激行為，造成不良的影響。

4、今年來，由于落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)改政策（如基本藥物制度，兒童免費(fèi)計(jì)劃免疫等），使我院業(yè)務(wù)收入大大減少，醫(yī)保管理中心未能及時(shí)支付醫(yī)院墊付的費(fèi)用，使我院資金拖欠嚴(yán)重，影響正常運(yùn)轉(zhuǎn)，現(xiàn)還有四十多萬元未支付。

5、我院屬中心衛(wèi)生院，服務(wù)人口約10萬余人，原先所能開展的業(yè)務(wù)如腦梗塞，糖尿病并發(fā)癥，甲狀腺，膽囊手術(shù)，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，肢體骨折內(nèi)固定術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤切除術(shù)等，由于受報(bào)銷限制，我院也無經(jīng)濟(jì)能力墊付，致使這些業(yè)務(wù)不能開展，懇請(qǐng)給予提高限額，以能更好的服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的人民群眾。

潮安縣東鳳華僑醫(yī)院

201*年11月5日

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醫(yī)院201*年醫(yī)保工作總結(jié)

醫(yī)院201*年醫(yī)保工作總結(jié)不知不覺間201*年已過半，這半年里在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和社管中心的領(lǐng)導(dǎo)下,在有關(guān)職能部門和科室的協(xié)作下,XX衛(wèi)生院緊緊圍繞醫(yī)保的工作重點(diǎn)和要求,全院職工以團(tuán)結(jié)協(xié)作、求真務(wù)實(shí)的精神狀態(tài),認(rèn)真工作�，F(xiàn)將半年醫(yī)保工作情況總結(jié)如下:一、領(lǐng)導(dǎo)班子重視為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，以低廉的價(jià)格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)班子帶頭，各科室科主任負(fù)責(zé)本科醫(yī)保、農(nóng)合工作的全面管理。為使廣大參保人員對(duì)醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動(dòng)，一是召開全院職工大會(huì)、中層干部會(huì)議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會(huì)議形式加深大家對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí)。二是抽出人員參加醫(yī)保會(huì)議；以發(fā)放宣傳資料等形式增強(qiáng)職工對(duì)醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，通過新的醫(yī)生工作站，更規(guī)范、更便捷。并減少了差錯(cuò)的發(fā)生。半年工作情況：1、自201*年12月16日起，截止至201*年6月15日。我院上傳記錄4753筆，醫(yī)保支付費(fèi)用152732.35元。掛號(hào)支付4398元。在已經(jīng)結(jié)算的費(fèi)用中無一筆拒付發(fā)生，醫(yī)保病人門診住院數(shù)據(jù)上傳及時(shí)準(zhǔn)確，無垃圾數(shù)據(jù)反饋信息。2、從開展工作至今院內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行正常，在醫(yī)保單機(jī)不能正常工作的時(shí)候，及

時(shí)的與首信公司聯(lián)系并將系統(tǒng)修理好，細(xì)致的查找問題發(fā)生的原因，及時(shí)的安裝殺毒軟件。對(duì)院內(nèi)的醫(yī)保單機(jī)及時(shí)的進(jìn)行了十余次補(bǔ)丁的更新安裝，每次都能夠做到在最新更新的第一時(shí)間將我院的醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行及時(shí)的升級(jí)。期間進(jìn)行了醫(yī)生工作站的改造。3、做好與醫(yī)保中心的上傳下達(dá)工作，對(duì)于工作中出現(xiàn)的問題能夠及時(shí)的解決。每季度均參加市醫(yī)保中心組織的會(huì)議培訓(xùn)。4、醫(yī)保工作是一個(gè)繁瑣的工作，從藥品目錄到診療目錄，再到服務(wù)設(shè)施目錄，每一項(xiàng)都需要認(rèn)真的考對(duì)，自開展工作站以來，所錄入藥品劑量規(guī)格均符合標(biāo)準(zhǔn)，無一拒付。二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)”，我院一是在院外公布了就診流程圖，使參保病人一目了然。并在每周二周三周五，病人比較集中的日子里安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配置了電子顯示屏，將收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格公布于眾，接受群眾監(jiān)督。四是醫(yī)院職工開展微笑服務(wù),以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評(píng)。為將醫(yī)保工作抓緊抓實(shí)，醫(yī)院結(jié)合工作實(shí)際，定期進(jìn)行滿意度調(diào)查，針對(duì)調(diào)查的結(jié)果制定改進(jìn)措施。加強(qiáng)對(duì)科室收費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)格檢查醫(yī)保卡的使用以及代開藥情況。今年我院未出現(xiàn)差錯(cuò)事故，全院無違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象。三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。我院有專人參加醫(yī)保會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議

上的新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保制度的想法，及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的處方及時(shí)交給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運(yùn)作，凈化了醫(yī)療不合理的收費(fèi)行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識(shí)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。四、工作小結(jié)及下半年展望在201*上半年中，我院醫(yī)保工作中雖然取得了一定成績，但仍存在一些不足，如：軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導(dǎo)致我們?cè)诠ぷ髦斜容^被動(dòng)，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大；全院的醫(yī)保工作反饋偏少。在今后的工作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善各項(xiàng)制度，認(rèn)真處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對(duì)外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，努力更多更好地為醫(yī)保人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個(gè)新的高度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作反饋。爭取使我院的醫(yī)保工作在下半年更上一個(gè)臺(tái)階！

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