醫(yī)院感染管理科辦公室工作總結(jié)

醫(yī)院感染管理科辦公室工作總結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院感染在醫(yī)院管理中占據(jù)了重要的地位。醫(yī)院感染不但關(guān)系到醫(yī)患雙方的健康而且影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)心下，從組織落實開始，到嚴(yán)格管理制度，采取多種措施，使保健院的院內(nèi)感染管理逐步規(guī)范化、制度化。為了今后進(jìn)一步搞好院內(nèi)感染管理工作，現(xiàn)將醫(yī)院本年度院內(nèi)感染控制工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院感染管理工作，院長直接擔(dān)任醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長，指導(dǎo)院感辦開展日常工作，第一注重依法管理，按照規(guī)范開展醫(yī)院感染管理工作。不斷學(xué)習(xí)法律、規(guī)范，貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和各項政策法規(guī)，院領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)調(diào)依法行醫(yī)，規(guī)范管理。由于院領(lǐng)導(dǎo)的重視和院感辦主任認(rèn)真負(fù)責(zé)的管理，我院職工的法律意識和控制院內(nèi)感染的意識不斷強(qiáng)化。第二為有效的控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療質(zhì)量，院領(lǐng)導(dǎo)重視重點科室的建設(shè)，對產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒科、檢驗科等重點科室嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理要求配置基礎(chǔ)設(shè)施。第三把控制高�？剖业尼t(yī)院感染作為工作重點，經(jīng)常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發(fā)現(xiàn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時與相關(guān)部門溝通設(shè)法解決，腳踏實地的開展工作。

二、充實保健院感染組織機(jī)構(gòu)

根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范要求逐步完善了各項規(guī)章制度，配備了專職的院感工作人員，保證了醫(yī)院感染管理工作規(guī)范有序的開展。醫(yī)院成立的院、部、科室三級醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)起到了有效的職能監(jiān)控作用，按照職責(zé)制訂了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量檢查，對質(zhì)量檢查結(jié)果組織討論和考核，同時根據(jù)醫(yī)院感染管理方面存在問題制定改進(jìn)措施，規(guī)范地開展醫(yī)院感染管理工作；同時各科醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組每月向院感辦報告住院病人的院內(nèi)感染、消毒隔離監(jiān)測情況，根據(jù)科室院內(nèi)感染存在問題組織醫(yī)務(wù)人員討論；各級院內(nèi)感染監(jiān)控人員履行了院內(nèi)感染管理的相應(yīng)職能，從而使院內(nèi)感染管理工作進(jìn)一步完善。在醫(yī)院感染管理中，規(guī)范、認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療廢物管理制度、院內(nèi)感染消毒隔離制度、一次性無菌醫(yī)療用品使用的管理制度、院內(nèi)感染管理檢查制度、院內(nèi)感染管理教育培訓(xùn)制度、醫(yī)院感染管理考核制度等。

三、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識

結(jié)合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內(nèi)感染培訓(xùn)，并利用互聯(lián)網(wǎng)及時了解國內(nèi)外醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和原則，控制方法的新進(jìn)展，對全院醫(yī)務(wù)人員人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。201*年全年對我院醫(yī)務(wù)人員及后勤人員培訓(xùn)考核4次，試用期人員培訓(xùn)考核2次，實習(xí)生、進(jìn)修生培訓(xùn)考核2次。增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識；提高醫(yī)院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。在全年的院內(nèi)感染控制工作中，由于院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，及各科室的積極配合，工作開展比較順利，取得了良好的效果。

四、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。為提高我院的院感工作質(zhì)量和成效，制訂了一整套科學(xué)實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內(nèi)感染綜合評分細(xì)則》，《院內(nèi)感染自查質(zhì)控反饋》，《院感質(zhì)控員月考核標(biāo)準(zhǔn)》，《醫(yī)院感染管理質(zhì)控罰則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規(guī)范、細(xì)則對各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規(guī)范，從環(huán)節(jié)上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

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201*年醫(yī)院感染管理控制工作總結(jié)

本年度在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，有醫(yī)務(wù)

科、護(hù)理部、檢驗科、藥劑科的積極協(xié)作下，能認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，根據(jù)衛(wèi)生部最新法律法規(guī)，及時修訂和完善管理制度及措施，從制度上進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，強(qiáng)化院感控制意識，常規(guī)督導(dǎo)院感管理制度的落實，加強(qiáng)預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。

一、重視醫(yī)院感染知識培訓(xùn)以及院感法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。

1、按計劃了購買感染管理法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)文件匯編，及時修訂和完善管理制度及措施，并貫徹落實，提高處理和應(yīng)對能力。

2、院感科組織全院院感知識講課兩次，內(nèi)容是“醫(yī)院感染管理”“手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)”，科室每季度組織醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)一次，并在科室醫(yī)院感染管理手冊中做好記錄。

3、對新入院職工和實習(xí)生分別進(jìn)行了院感知識崗前培訓(xùn)。二、修訂和完善醫(yī)院感染控制及監(jiān)控的網(wǎng)狀管理。（一）醫(yī)院感染控制管理

1、努力提高全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，切實控制醫(yī)院交叉感染風(fēng)險。

1）在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施，購進(jìn)手衛(wèi)生消毒液，要求各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員落實手衛(wèi)生制度，逐步提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

2）為了更好執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防由于手衛(wèi)生執(zhí)行力不夠造成的院內(nèi)感染，院感科按照《手衛(wèi)生執(zhí)行情況督導(dǎo)檢查表》定期或不定期下科室督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3）不定期對接觸患者前后醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行動態(tài)采樣，1至10月共采樣173份，合格率為96%。不合格標(biāo)本分析原因是無規(guī)范執(zhí)行七步洗手法，取指指間標(biāo)本不合格，經(jīng)落實七步洗手后重取標(biāo)本細(xì)菌個數(shù)結(jié)果為0。從手衛(wèi)生依從性質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)務(wù)人員對七步洗手操作不重視，要求科室加強(qiáng)七步洗手重要性的培訓(xùn)。2、做好多重耐藥菌的感染防控。

1）根據(jù)疾病的不同傳播途徑，完善相應(yīng)的隔離措施。2）在總務(wù)科的支持協(xié)助下，為各科室配置了隔離標(biāo)志。3）與檢驗合作，發(fā)現(xiàn)病人檢出多重耐藥菌及時向科室發(fā)出多重耐藥菌防控通知書，并進(jìn)行跟蹤措施落實情況。3、管好醫(yī)療廢棄物，杜絕交叉感染。

1）協(xié)同相關(guān)部門嚴(yán)格一次性醫(yī)療用品的使用、回收、儲存、無害化處理等各環(huán)節(jié)的規(guī)范和登記。做到不流失、不泄露，封閉運送，定點儲存，專人保管運送。

2）規(guī)范管理病區(qū)臟被服的存放及運送。

3）在總務(wù)科的支持協(xié)助下病區(qū)更換了一批新的帶蓋垃圾桶，規(guī)范病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生的管理，對醫(yī)療垃圾分類有了明顯的標(biāo)識。4）對病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行專項檢查整治及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4、盡最大努力減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險。

1-11月醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生銳器傷18例，均能按照針刺傷工作流程

處置和上報，無一例發(fā)生血源性感染性疾病。5、增加消毒隔離設(shè)備：

1）在血透室、婦科門診治療室、人流室、檢驗室按面積要求配備了固定紫外線消毒燈，手術(shù)室配備了一臺空氣消毒機(jī)，使醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境空氣凈化效果更加完善，同時也減輕了醫(yī)務(wù)人員以往來回拖動紫外線架消毒的不便；1至10月份共收集了空氣采樣標(biāo)本共228份，合格率100%。

2）完善了供應(yīng)室外來物品、器械的管理，消毒物品放行及生物監(jiān)測追蹤的管理，購買生物監(jiān)測急查機(jī)一臺，對消毒滅菌物品起到有效的監(jiān)測放行依據(jù)，并配備清洗防護(hù)隔離用品，選用酶類洗劑，清洗質(zhì)量有了提高。

3）完善了胃鏡室器械的清洗、浸泡消毒設(shè)備。

（二）形成醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)狀管理，開展綜合性監(jiān)測項目包括發(fā)病率調(diào)查、漏報率調(diào)查、現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、消毒、滅菌效果監(jiān)測、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測、使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測、

紫外線消毒效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)醫(yī)院情況開

展目標(biāo)性監(jiān)測項目有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)切口醫(yī)院

感染監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性醫(yī)院感染監(jiān)測。1、院感病例監(jiān)控：

1）要求各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，臨床確診有醫(yī)院感染病例后如實填寫感染病例登記表，明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點。

2）不定期進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查及病歷回顧性抽查以調(diào)查感染漏報率，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

3）及時評估、分析醫(yī)院感染病例，掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，定期總結(jié)、分析，并報告醫(yī)院感染管理委員會。

4）及時分析科室院感率、及風(fēng)險因素，將存在醫(yī)院感染高風(fēng)險的科室設(shè)為院感重點防控科室，提出整改并進(jìn)行監(jiān)督跟蹤整改落實情況。

5）1-10月發(fā)生醫(yī)院感染111例，其中上報院感例數(shù)110例，遲報院感例數(shù)17例，院感染率為1.5%，遲報率15.3%,漏報率0.9%；按各部位構(gòu)成比依次為，呼吸道感染第一，占62%、泌尿系感染第二，占18.9%、術(shù)口感染第三，占4.5%。2、消毒效果及消毒隔離監(jiān)測（1）對全院購入的一次性無菌用品資格進(jìn)行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械一次性無菌用品的購入、儲存、發(fā)放和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，進(jìn)行微生物學(xué)抽檢。

（2）對消毒、滅菌藥械進(jìn)行定期不定期抽查監(jiān)督管理，1至10月對使用中的消毒液共采251份，合格率100%；血透室透析液采樣9份合格率100%；血透室反滲機(jī)出入口水采樣51份，合格率為78%，血透室3月份多次取反滲機(jī)回出口水細(xì)菌個數(shù)在160-440間/CM，分析原因為血透機(jī)型管路為膠管，科室滅菌處理不足，存在細(xì)菌生長死角，與血透室共同參與整改并將問題報主管院長，要求進(jìn)行改造并要求科室應(yīng)加強(qiáng)血透機(jī)各管導(dǎo)的清潔保養(yǎng)，被免形成細(xì)菌滋生死角。對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。（3）分多種形式進(jìn)行消毒隔離檢查

1）開展科室每月進(jìn)行消毒隔離自查，并將情況記錄在科室院感手冊；院感消毒隔離小組每季對各科進(jìn)行消毒隔離檢查，院感科組織對各科消毒隔離進(jìn)行不定期抽查，將存在問題及時反饋，并跟進(jìn)整改情況。

2）本年度開展專項檢查2項，分別是人流室院感要求專項檢查及供應(yīng)室院感要求專項檢查，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。

3）繼續(xù)跟進(jìn)201*年清潔衛(wèi)生專項檢查并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，本年度繼續(xù)跟蹤質(zhì)量情況，使病區(qū)清潔衛(wèi)生明顯改善。

4）規(guī)范病區(qū)清潔運送員工工作的行為，嚴(yán)格要求不能帶薄膜手套按電梯及開關(guān)科室各類門把等用品，病區(qū)臟被服必須密封運送，醫(yī)療垃圾規(guī)范存儲、運送。

5）消毒隔離監(jiān)測1至10月共進(jìn)行物表采樣282份，合格率為99%，物表不合格標(biāo)本有2份，分別是18/1綜合科治療車細(xì)菌個數(shù)20/CM,整改后19/1復(fù)查細(xì)菌個數(shù)為0；24/1手術(shù)室無菌布類包卵園鉗細(xì)菌個數(shù)1/CM，要求手術(shù)室與供應(yīng)室全面追逆同一批次物品，回收重新進(jìn)行滅菌處理，25/3追查其它批次無菌布類包卵園鉗細(xì)菌個數(shù)為0；要求科室加強(qiáng)無菌物品的管理。

3、進(jìn)行多重耐藥菌監(jiān)測，1至10月送檢標(biāo)本有975份，耐甲氧西林MRSA檢出率為0.54%，耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌檢出率為0，其他多重耐藥菌檢出率為39.9%。

4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，CDC到我院進(jìn)行兩次微生物監(jiān)測，符合要求及標(biāo)準(zhǔn)；我院1-10月份環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本自行采樣979份，不合格20份，合格率98%；其中空氣合格率100%，物表合格率99%，消毒滅菌劑合格率100%，壓力蒸汽滅菌合格率100%，手衛(wèi)生合格率為96%，血透室反滲機(jī)出入口水合格率為78%。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理保障醫(yī)療安全

（一）制定科室醫(yī)院感染管理責(zé)任書，每年與科室負(fù)責(zé)人主任及護(hù)

長簽定責(zé)任書。

（二）制定科室醫(yī)院感染管理手冊，要求科室根據(jù)手冊內(nèi)容開展院

感監(jiān)控管理并做好記錄，每季進(jìn)行院感知識培訓(xùn)，每月進(jìn)行院感監(jiān)控自查，手冊每年一冊，年底上交院感科備檔。（三）及時下發(fā)相關(guān)要求、規(guī)定、規(guī)范及制度，要求科室組織。（四）每季及時向臨床一線反饋院感信息監(jiān)測報告。四、下一步計劃

XXX醫(yī)院感染管理科201*年11月9日

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