醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作年終總結(jié)

201*年度質(zhì)控科年終總結(jié)報(bào)告

本年度質(zhì)控科在以院長(zhǎng)為首的院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真開(kāi)展我院醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)工作，也取得了一定成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

一、進(jìn)一步推行臨床路徑管理和實(shí)施工作。為配合我省新農(nóng)合限價(jià)病種和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)限價(jià)病種工作的實(shí)施，我院于201*年7月將試點(diǎn)病種由上年度的20個(gè)擴(kuò)大到29個(gè)病種，10月進(jìn)一步增加到63個(gè)病種。全年度共有601例患者進(jìn)入臨床路徑管理，入組率和完成率分別達(dá)到85.7%、88.7%，符合三級(jí)醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。變異退出39例，變異率為6.4%。收治病例數(shù)列前三名的病種為：小兒腹股溝疝（130例）、膽囊炎膽石癥（101例）、子宮平滑肌瘤（55例），三個(gè)病種近三年平均住院日與住院費(fèi)用均有所下降（詳見(jiàn)表1），與去年同期相比：平均住院日分別下降0.8天、1.3天、1.7天；前兩個(gè)病種住院平均費(fèi)用分別下降9.3%、4.4%，子宮肌瘤住院平均費(fèi)用基本持平。我院臨床路徑管理工作順利通過(guò)省衛(wèi)生廳“三好一滿(mǎn)意”、“質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)檢查組的檢查，并獲得檢查專(zhuān)家組的一致好評(píng)。

表1：201*～201*年三個(gè)病種相關(guān)指標(biāo)對(duì)比病種小兒腹股溝斜疝膽囊炎膽石癥子宮肌瘤平均住院日（天）201*6.115.311.8201*5.213.112201*4.411.810.3平均費(fèi)用（元）201*201*201*2694.72788.43048.38045.67941.87595.85639.15415.15480.5

二、積極開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的關(guān)于在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，開(kāi)展為期三年的“抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”的通知精神，我院于201*年4月中旬率先開(kāi)始開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，先后下發(fā)了《抗菌藥物分類(lèi)分級(jí)使用管理制度》、《抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》及《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實(shí)施辦法》等一系列文件。根據(jù)上述文件，通過(guò)采取一系列相關(guān)措施，規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，同時(shí)，在工作過(guò)程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將此次抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)融入病種臨床路徑管理工作中，達(dá)到了卓有成效的收獲。

三、認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量日常管理及持續(xù)改進(jìn)工作。根據(jù)院《醫(yī)療質(zhì)量控制與管理方案》、《醫(yī)療安全管理制度》，質(zhì)控科每月組織專(zhuān)家對(duì)各科室住院運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，合計(jì)檢查635份病例，發(fā)現(xiàn)有缺陷的病歷358份，主要問(wèn)題是病程記錄未及時(shí)書(shū)寫(xiě)，病程錄上級(jí)醫(yī)師未審簽，入院診斷未及時(shí)填寫(xiě)。通過(guò)周會(huì)通報(bào)等形式將抽查結(jié)果反饋給科室，責(zé)成各科室及時(shí)整改，并將整改措施上報(bào)質(zhì)控科。此舉，從根本上杜絕了丙級(jí)病歷，同時(shí)將乙級(jí)病歷嚴(yán)格控制在5%以?xún)?nèi)。每月對(duì)申請(qǐng)單/報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行抽查，包括病理、CT、MRI、普放、化驗(yàn)及ECG、B超等申請(qǐng)單，對(duì)書(shū)寫(xiě)有缺陷的申請(qǐng)單/報(bào)告單進(jìn)行匯總，反饋給相關(guān)科室，督促進(jìn)行整改。按月進(jìn)行門(mén)診處方檢查，平均每月抽查735張，合格率為96.1%。對(duì)有缺陷的處方進(jìn)行匯總，反饋給相關(guān)科室，責(zé)成進(jìn)行整改。另外，對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行不定期的抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有缺陷的門(mén)診病歷，反饋給相關(guān)科室，督促進(jìn)行及時(shí)整改。以上各

種質(zhì)量檢查的結(jié)果，均與各科室的月績(jī)效考核掛鉤。

四、完善績(jī)效考核工作。根據(jù)醫(yī)管局加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核管理的通知，我院成立了績(jī)效考核辦公室，質(zhì)控科科長(zhǎng)兼任辦公室主任。相繼成立醫(yī)院績(jī)效考核管理委員會(huì)和醫(yī)院崗位責(zé)任管理委員會(huì)等管理組織。院績(jī)效考核辦公室制定并下發(fā)了《關(guān)于市一院績(jī)效考核實(shí)施辦法的通知》，同時(shí)，制定了一系列績(jī)效考核方案及實(shí)施辦法。每月對(duì)全院所有科室分門(mén)別類(lèi)的進(jìn)行綜合目標(biāo)考核，并將每月考核的結(jié)果與科室及個(gè)人的績(jī)效收入掛鉤。每月定期組織相關(guān)職能部門(mén)，對(duì)全院所有在職在崗人員進(jìn)行崗位責(zé)任進(jìn)行考核，并與在職在崗職工的崗位津貼掛鉤。

五、201*年度工作計(jì)劃。（1）借助信息化系統(tǒng)平臺(tái)，推行電子版臨床路徑。最近將借我院實(shí)施電子病歷系統(tǒng)之平臺(tái)，將臨床路徑管理模塊與電子病歷模塊進(jìn)行融合，以便達(dá)到高效便捷地管理病種臨床路徑工作，提高入組率和完成率，切實(shí)降低患者評(píng)均住院日和降低住院患者的不合理費(fèi)用，切實(shí)有效地控制住院患者費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。同時(shí)，也減輕了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，完善相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)工作。擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面，委員會(huì)將針對(duì)201*年進(jìn)入臨床路徑管理病種的變異情況，修訂完善部分臨床路徑表單，完善臨床路徑管理工作。（2）進(jìn)一步做好醫(yī)療質(zhì)量日常化管理與持續(xù)改進(jìn)工作。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度加強(qiáng)醫(yī)療，做好質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

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醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

一年來(lái)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療管理小組的帶領(lǐng)下，經(jīng)過(guò)質(zhì)量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質(zhì)量管理方面取得了一定成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、科室各醫(yī)務(wù)人員均能?chē)?yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，工作上基本走上制度化、規(guī)范化軌跡。

二、各人才素質(zhì)均有明顯提高，政治素質(zhì)，業(yè)務(wù)素質(zhì)明顯提高，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)取得較好的成績(jī)。

三、醫(yī)療管理方面成績(jī)顯著

1、病案質(zhì)量較往年明顯提高，住院病歷書(shū)寫(xiě)基本達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，合格率初步統(tǒng)計(jì)為100%。

2、診斷和治療質(zhì)量：出入院診斷符合率及術(shù)前后診斷符合率均達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。門(mén)診和住院轉(zhuǎn)診率接近控制在預(yù)定目標(biāo)，未發(fā)生過(guò)無(wú)菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預(yù)定目標(biāo)。婦產(chǎn)科住院產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率為0。

四、護(hù)理質(zhì)量管理方面

1、服務(wù)態(tài)度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

2、物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點(diǎn)，保證橋就工作順利進(jìn)行。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節(jié)衛(wèi)生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能?chē)?yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，常規(guī)器械消毒合格率達(dá)100%，一人一針一管一消毒執(zhí)行率100%。

5、能認(rèn)真描繪三測(cè)單，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，技術(shù)操作規(guī)范，準(zhǔn)確。

護(hù)理五種表格書(shū)寫(xiě)，護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)到預(yù)定目標(biāo)要求，未出現(xiàn)合理差錯(cuò)事故。

五、醫(yī)技方面

1、能認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)章制度。

2、能認(rèn)真配合各科室做好檢查項(xiàng)目的分析，診斷報(bào)告及時(shí)，結(jié)論準(zhǔn)確，內(nèi)容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設(shè)備、器械、試劑并能?chē)?yán)格管理和維修好。4、能及時(shí)認(rèn)真做好各種資料的統(tǒng)計(jì)工作。六、藥房管理方面

1、能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)質(zhì)控制度、措施。2、能?chē)?yán)格執(zhí)行毒麻藥品管理方法。3、購(gòu)藥渠道正規(guī)。4、調(diào)配處方出錯(cuò)率為0。七、存在問(wèn)題及整改意見(jiàn)1、服務(wù)態(tài)度有待進(jìn)一步提高。2、業(yè)務(wù)素質(zhì)有待進(jìn)一步加強(qiáng)和鞏固。3、情節(jié)衛(wèi)生工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。4、無(wú)菌觀念有待進(jìn)一步加強(qiáng)。5、消毒隔離制度執(zhí)行有待進(jìn)一步加強(qiáng)。6、各科室感染工作記錄、數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步完善。

7、堅(jiān)持定期召開(kāi)各小組會(huì)議，管理工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

201*年12月12日

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