201*年度病案質(zhì)量管理委員會總結(jié)會議記錄

201*年度病案質(zhì)量管理委員會總結(jié)會議記錄

為回顧201*年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，1月22日我院召開了201*年病案質(zhì)量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務(wù)科劉云主任主持。

醫(yī)務(wù)科劉云主任首先對我院201*年病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回顧：1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較201*年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；2、打印病歷規(guī)范化管理，較201*年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。

劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進(jìn)一步分析，201*年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點(diǎn)，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運(yùn)行病歷檢查作為重點(diǎn)，將是201*年的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強(qiáng)培訓(xùn)，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進(jìn)行指導(dǎo)、修改，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療理由無理由。4.是資料不全，如化驗(yàn)報告單、治療記錄等。作者認(rèn)為，病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識不夠，特別是實(shí)習(xí)進(jìn)修生，他們沒有意識到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是為認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時。提出了以下建議：1.201*年將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決。

吳建國副院長強(qiáng)調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點(diǎn)之一，雖然病案質(zhì)量較201*年有進(jìn)步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、四川省病歷點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)及“一甲”復(fù)審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機(jī)制。

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病案質(zhì)量管理委員會會議記錄

時間：201*年9月26日

地點(diǎn)：六樓會議室

參加人員：武宇馳管相友由淑英周樹儉馬仁剛王輝徐金江

劉麗華趙麗華劉春華匡新忠

為了進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，我院于9月26日召開病案質(zhì)量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務(wù)科由淑英主任主持。

醫(yī)務(wù)科由淑英主任首先對本季度病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)：經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進(jìn)一步分析，本季度病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點(diǎn)，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運(yùn)行病歷檢查作為重點(diǎn)，將是下一季度的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強(qiáng)培訓(xùn)，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進(jìn)行指導(dǎo)、修改，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療理由無理由。4.是資料不全，如化驗(yàn)報告單、治療記錄等。作者認(rèn)為，病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識不夠，特別是實(shí)習(xí)進(jìn)修生，他們沒有意識到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是為認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時。提出了以下建議：1.下季度將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決。

大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較上一季度有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；武宇馳副院長強(qiáng)調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點(diǎn)之一，雖然病案質(zhì)量上一季度有進(jìn)步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、黑龍江省病歷點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)及“一甲”復(fù)審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機(jī)制。

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