201*年心內(nèi)科臨床路徑開展工作總結(jié)

201*

年心內(nèi)科臨床路徑開展工作總結(jié)

為響應(yīng)衛(wèi)生部號召，規(guī)范醫(yī)療行為、節(jié)約有限的醫(yī)療資源，我院于201*年下半年正式啟動了臨床路徑工作。為保證臨床路徑得以順利實(shí)施，科內(nèi)進(jìn)行了臨床路徑相關(guān)知識培訓(xùn)，并遴選了急性左心衰、主動脈夾層、單純風(fēng)濕性心臟病：二尖瓣狹窄，三個病種在我科試行臨床路徑。現(xiàn)將半年來工作總結(jié)如下：

一．半年來共入選臨床路徑12例患者。1）急性左心衰6例，其中1例合并肺部感染發(fā)生了變異。2）主動脈夾層3例，1例因入院后第2天轉(zhuǎn)上級醫(yī)院而退出臨床路徑，1例因肺部感染發(fā)生了變異，1例完成了臨床路徑。3）風(fēng)心：二狹3例，均完成了臨床路徑，發(fā)生了正變異。上述12例患者無一例出現(xiàn)警戒值現(xiàn)象。

二．體會:臨床路徑的實(shí)施可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，在保證醫(yī)療安全的前提下控制醫(yī)療成本、減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳服務(wù)。對護(hù)理人員可由路徑預(yù)先得知對病人應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)，從而提高了服務(wù)的主動性；對患者可得到較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，縮短住院日，減輕負(fù)擔(dān)，降低了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。三．存在問題：

1對實(shí)施臨床路徑重視程度不夠，科室個別醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑文本不熟悉，對實(shí)施臨床路徑的目的及意義存在一定誤解。2積極性不高，誤認(rèn)為臨床路徑的實(shí)施會影響科室收入從而存在不同程度的抵觸情緒。

3病人及家屬支持不夠，對實(shí)施臨床路徑過程中進(jìn)行的相關(guān)檢查不能理解，從而不愿配合。

4在實(shí)施過程中存在醫(yī)護(hù)溝通不到位情況，因而影響臨床路徑的進(jìn)度，延長了住院日。四．整改措施：

1.進(jìn)行臨床路徑管理再培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員對實(shí)施臨床路徑重大意義的認(rèn)識和依從性。

2.結(jié)合本院實(shí)際，對臨床路徑進(jìn)行適當(dāng)修改。3.合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。4.合理用藥，控制院內(nèi)感染。

5.與醫(yī)技科室協(xié)調(diào)，優(yōu)化服務(wù)流程，控制無效住院日。6.對實(shí)施臨床路徑的患者或家屬做好宣教工作，征得他們的理解、配合，以保證臨床路徑按進(jìn)度進(jìn)行。

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201*年11月份臨床路徑實(shí)施情況匯總評估分析報告

201*年11月份我院臨床路徑實(shí)施情況匯總評估分析如下：一、11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計情況序號123456789科別產(chǎn)科兒科婦科路徑病種名稱計劃性剖宮產(chǎn)自然臨產(chǎn)陰道分娩支氣管肺炎輸卵管妊娠病種住院總?cè)藬?shù)1912324345114526544133208入徑出徑入徑率人次人次（%）1912324273314426544123181191232427331432632411317510010010010079.4164.711001008010010010010010066.6710087.02變異數(shù)177182180124954403397平均住院日5.594.087.287.258.637.918.006.758.337.727.678.009.254.007.005.007.34內(nèi)二科腦梗死非溶栓治療內(nèi)六科腦梗死非溶栓治療內(nèi)四科社區(qū)獲得性肺炎支氣管哮喘內(nèi)五科胃十二指腸潰瘍皮膚科帶狀皰疹膽囊結(jié)石外三科腹股溝疝急性闌尾炎腹股溝疝急性闌尾炎翼狀胬肉切除術(shù)+干細(xì)胞移植術(shù)1011外一科五官科合計1、11月份全院臨床路徑病種完成情況：11月份有11個路徑科室（骨科無路徑病種）有病種路徑完成，路徑病種住院總?cè)藬?shù)為208人，入徑181人，出徑175人，變異97人，入徑率為87.02%，出徑率為96.69%，變異率53.59%，平均住院日7.34天。

2、11月份全院臨床路徑病種未入徑情況：11月份各科室病種未入徑27人（其中內(nèi)六科18人、內(nèi)二科7人、內(nèi)五科1人、外一科急性闌尾炎1人）。

3、11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑情況：11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑6人（其中外三科4人[膽囊結(jié)石2人、腹股溝疝2人]，外一科急性闌尾炎1人，內(nèi)五科1人）。

二、10月份臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題及原因分析：

1、符合路徑未入徑6人：其中內(nèi)二科3人（住院號164175、主管醫(yī)生張子陸，住院號164669、164745主管醫(yī)生周勝利，漏入徑），內(nèi)六科1人（住院號164435、主管醫(yī)生宋艷紅，漏入徑），內(nèi)五科1人（住院號164534、主管醫(yī)生周江敏，漏入徑），外一科急性闌尾炎1人（住院號164834、主管醫(yī)生黃根，漏入徑）。

2、變異原因籠統(tǒng)，變異代碼和評估說明不相符或未做評估說明3人：其中產(chǎn)科12人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：164358、164773、164612、164275、164373、165380、165074、164715、164714、164748、164849、164919），兒科3人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164176、163903、164188），內(nèi)二科16人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164145、163924、164007、164572、165046、163853、164815、164507、164437、164489、164610、164640、164753、164755、164756、165130），內(nèi)四科2人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：165026、165067），內(nèi)五科3人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164993、165049、165052），1人心電圖開錯科室，人為出現(xiàn)變異（住院號164253），皮膚科6人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：164107、164989、164357、164711、164801、165202），2人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164045、164643），外一科2人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164066、164052），外三科所有變異情況均未做評估說明。

3、變異情況統(tǒng)計分析：

181例入路徑病種變異97例，變異率53.59%（其中產(chǎn)科24例，占77.42%；兒科18例，占56.25%；婦科2例，占50%；內(nèi)二科18例，占66.67%；內(nèi)四科3例，占60%；內(nèi)五科4例，占100%；皮膚科9例，占34.62%；外三科13例，占100%；外一科3例，占75%；五官科3例，占100%；），屬患者因素69例（占71.13%），屬醫(yī)護(hù)因素4例（占4.12%），屬系統(tǒng)因素19例（占19.59%），屬出院因素5例（占5.15%）。

4、科室上報資料仍存在不規(guī)范不準(zhǔn)確的問題：

其原因是統(tǒng)計出錯和入院診斷不符合ICD-10編碼及標(biāo)準(zhǔn)診斷對應(yīng)程序規(guī)定，醫(yī)生自由錄入所致，請各科室按照11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計情況逐一核查。

5、11月份各科臨床路徑管理考評情況：科別督查情況及存在問題得分11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：無學(xué)習(xí)資料及考評試卷，扣-3分。外一科3、臨床路徑活動培訓(xùn)：未按時組織活動培訓(xùn)，扣-7分。80分4、查看病歷：患者蘇海珍，住院號165487，醫(yī)生杜飛，無臨床路徑表單扣-5分，無告知書，扣-2分。5、提問黃根醫(yī)生醫(yī)院路徑組織機(jī)構(gòu)分級回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。外二科94分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份有學(xué)習(xí)資料，考評試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份按時完成。4、變異記錄單：登記不規(guī)范，扣-1分。5、病種登記本：字跡潦草，扣-1分。6、目前無進(jìn)入臨床路徑的患者。7、提問馬金濤醫(yī)生，以手術(shù)為由拒絕回答，扣-2分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份未按時完成。3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份已按時完成。外三科4、查看病歷：患者茹言林，住院號165583，醫(yī)生李樂，無路徑表92分單，扣-5分；到病房詢問此患者不知曉入路徑，扣-1分。5、提問高長志醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份按時完成。4、查看病歷：患者庫木斯，住院號165639，醫(yī)生葛新春，路徑表內(nèi)二科單護(hù)士未簽字，扣-2分；告知書日期未寫，扣-1分。93分5、詢問患者白蘭英，住院號165754，醫(yī)生葛新春，到病房詢問患者不知曉進(jìn)入路徑，扣-1分。6、提問張子陸醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。非溶栓性腦梗死入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-2分。11月20日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份有學(xué)習(xí)資料，考評試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份完成。內(nèi)四科4、查看病歷：患者劉超，醫(yī)生宗新華，路徑進(jìn)度表單按時完成，96分告知書已簽字。5、到病房詢問患者董蓓，住院號165747，醫(yī)生趙倩，不知曉入路徑，扣-1分。6、提問萬華醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。支氣管哮喘入、出路徑標(biāo)準(zhǔn)回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。內(nèi)五科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。98分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份完成。4、病種登記本表：登記不規(guī)范，扣-1分。5、目前無入路徑患者。6、提問許輝醫(yī)生胃、十二指腸潰瘍?nèi)搿⒊雎窂降臉?biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份按時完成。3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份按時完成。產(chǎn)科4、查看病歷：患者黃祖哈，住院號165583，醫(yī)生馬麗路徑表單未97分按時簽字，扣-2分。5、到病房詢問患者朱小梅，住院號165684，知曉入路徑。6、提問崔國泓醫(yī)生醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)分級回答準(zhǔn)確。剖宮產(chǎn)術(shù)入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份按時完成。婦科3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份按時完成。4、目前無入臨床路徑患者。5、提問閆靜醫(yī)生醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)分級回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。輸卵管妊娠進(jìn)、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答準(zhǔn)確。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份按時完成。兒科97分3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份按時完成。4、查看病歷：①患者馬子賢，住院號165580，醫(yī)生袁勝勇，路徑進(jìn)度單未按時完成，扣-2分。到病房詢問患者知曉入路徑。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份按時完成。3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份按時完成。皮膚科97分4、查看病歷：①患者楊虎，住院號165547，醫(yī)生許克海，路徑表單簽字未簽字，扣-2分。5、提問彭偉醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。五官科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。91分99分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份無學(xué)習(xí)資料及考卷。，扣-3分。3、臨床路徑活動培訓(xùn)：10月份按時完成。4、查看病歷：患者王福林，住院號165583，醫(yī)生劉麗娜，到詢問患者知曉進(jìn)入路徑，無路徑進(jìn)度單，扣-5分。5、提問劉麗娜醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。提問朱鴻雁主任，翼狀胬肉切除術(shù)的進(jìn)、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答準(zhǔn)確。三、整改措施：

1、加強(qiáng)路徑科室主任、個案管理員和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)（201*年12月3-5日已對內(nèi)六科主任賈春花、外一科副主任魏光青、產(chǎn)科主任盧瑛、外三科個案管理員李樂、外二科個案管理員周建設(shè)、內(nèi)四科個案管理員趙倩、產(chǎn)科醫(yī)生李潤娜等人員進(jìn)行培訓(xùn)），近期計劃組織路經(jīng)科室全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。

2、對路徑中出現(xiàn)藥品劑型或規(guī)格改變造成的變異情況，統(tǒng)計給藥劑科主任，要求藥劑科要盡快完善路徑藥品供應(yīng)機(jī)制，以減少變異。

呼圖壁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處二一二年十二月五日

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