醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作自查匯報(bào)總結(jié)

昌吉州人民醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作

自查匯報(bào)

為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳新衛(wèi)醫(yī)函【201*】27號文件精神，我院被定為自治區(qū)級臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)專業(yè)為產(chǎn)科自然臨床陰道分娩及產(chǎn)科剖宮產(chǎn)兩個(gè)專業(yè)。為逐步建立起適應(yīng)我院的臨床路徑管理質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，保證我院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的順利開展，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)臨床路徑管理試點(diǎn)工作評估方案的通知》要求，我院對開展的臨床路徑管理試點(diǎn)工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、臨床路徑管理試點(diǎn)工作組織落實(shí)情況

1.加強(qiáng)組織管理，成立了醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作組織機(jī)構(gòu)，完善了工作職責(zé)。為加強(qiáng)組織管理，確保我院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的順利開展，成立了以院長為組長、以業(yè)務(wù)院長為副組長、以產(chǎn)科主任、護(hù)士長，醫(yī)教部、護(hù)理部、藥劑科、質(zhì)量管理科、財(cái)務(wù)科等科室主任為成員的臨床路徑試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)了辦公室在醫(yī)教部，明確小組工作職責(zé)，做到分工明確，各盡其責(zé)，為我院順利開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作提供了強(qiáng)有力的組織保障。

2.建立健全試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，按衛(wèi)生部下發(fā)的產(chǎn)科臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了《昌吉州人民醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，明確了臨床路徑管理試點(diǎn)工作的目標(biāo)和實(shí)施步驟，細(xì)化了實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，并把臨床路徑管理相關(guān)制度納入了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，初步完善了試點(diǎn)工作運(yùn)行機(jī)制。

3.加強(qiáng)管理與評估，確保我院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的順利開展。根據(jù)《自治區(qū)臨床路徑管理試點(diǎn)工作評估方案》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了《昌吉州人民醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作評估方案》。組長或副組長定期主持召開臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議，由臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組組長向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)試點(diǎn)工作進(jìn)展情況，領(lǐng)導(dǎo)小組對本院開展臨床路徑試試效果進(jìn)行評價(jià)，并對后期工作提出要求。

4.加強(qiáng)了臨床路徑管理試點(diǎn)工作資料的管理與收集工作。有專門的臨床路徑管理試點(diǎn)工作資料文件盒，所有有關(guān)臨床路徑的工作記錄、臨床路徑資料與醫(yī)療文書均有收集，為我院的臨床路徑管理質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)提供了資料。

二、試點(diǎn)科室具體實(shí)施情況

1.產(chǎn)科作為我院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的試點(diǎn)科室，成立了以產(chǎn)科主任任組長，其余醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)人員任成員的產(chǎn)科臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組。建立了有效地工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作制度，邀請北京朝陽醫(yī)院質(zhì)控辦主任梁金鳳教授為我院進(jìn)行了試點(diǎn)工作方案培訓(xùn)，使全院醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理試點(diǎn)工作有了一定的了解。2.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，對我院的產(chǎn)科自然臨產(chǎn)陰道分娩及子宮下段剖宮產(chǎn)兩個(gè)試點(diǎn)專業(yè)的臨床路徑。制定了試點(diǎn)專業(yè)的適用對象、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)、藥物選擇與使用及出院標(biāo)準(zhǔn)等項(xiàng)目的住院流程標(biāo)準(zhǔn)，對進(jìn)入臨床路徑的患者及因病情變異推出路徑管理的病人均有記錄，從5月1日臨床路徑管理試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)以來，共完成10例，其中自然臨產(chǎn)陰道分娩8例，剖宮產(chǎn)2例。

3.召開了一次臨床路徑管理試點(diǎn)工作專題會議，對我院開展臨床路徑試點(diǎn)工作的實(shí)施效果進(jìn)行了評估與分析，對臨床路徑試點(diǎn)工作運(yùn)行中出現(xiàn)的問題行了協(xié)調(diào)，把檢驗(yàn)項(xiàng)目、超聲檢查輸血相關(guān)項(xiàng)目檢查及病理檢查項(xiàng)目納入綠色通道管理，減少臨床路徑管理患者的住院時(shí)間。

4.加強(qiáng)了臨床路徑試點(diǎn)工作的質(zhì)量管理與控制。根據(jù)我院，不斷建立健全臨床路徑試點(diǎn)工作質(zhì)量管理與控制制度，把臨床路徑管理試點(diǎn)相關(guān)管理制度納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對操作中的變異情況有明確的記錄，對出路徑患者病情有詳細(xì)說明。

5.按臨床路徑要求為進(jìn)入路徑管理的患者提供價(jià)廉、方便的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，把臨床路徑管理相關(guān)介紹納入入院宣教的內(nèi)容嚴(yán)格尊重患者的知情同意權(quán)，密切做好醫(yī)患溝通，確保臨床路徑試點(diǎn)工作的順利開展。

三、開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的取得的實(shí)效及體會在實(shí)施臨床路徑管理工作，我們體會到規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，體現(xiàn)了合理收費(fèi)，縮短了住院天數(shù)，同時(shí)醫(yī)療活動(dòng)公開透明，密切了醫(yī)患關(guān)系。

1.我院依據(jù)“疾病診療指南”和“操作規(guī)范”制定臨床路徑模板，在保障醫(yī)療安全的前提下最大限度地縮短住院天數(shù)，各臨床、醫(yī)技科室和后勤保障部門全力配合臨床路徑的開展，縮短了平均住院天數(shù)、降低了患者住院費(fèi)用，使患者得到了實(shí)惠。

2.促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：臨床路徑的制定是依據(jù)“疾病診療指南”和“操作規(guī)范”，體現(xiàn)診療行為的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。歷年來我院重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員的基本功培訓(xùn)，為加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，落實(shí)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，積極配合臨床路徑的開展，從而有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

3.促進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)的加速：臨床路徑管理體現(xiàn)的是工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化、醫(yī)囑信息的菜單化等，要實(shí)現(xiàn)診療、護(hù)理及質(zhì)量監(jiān)控的全面自動(dòng)化就必須依托一個(gè)良好的信息平臺。

4加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，和諧了醫(yī)患關(guān)系：實(shí)施臨床路徑管理，所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動(dòng)在入院時(shí)已告知患者和家屬，并且需要患者和家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)需要患者參與和配合，醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬都清晰了解整個(gè)診療流程和安排，有利于醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)和醫(yī)患間的良好溝通，促進(jìn)了醫(yī)患和諧，得到了廣大群眾的認(rèn)可。

四、下一步工作打算

1、要做好臨床路徑管理工作，醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的認(rèn)識是實(shí)施臨床路徑管理的第一關(guān)鍵，我院加大對此項(xiàng)工作的宣傳教育，讓全院職工充分理解到臨床路徑管理的重大意義，使全院醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一認(rèn)識，主動(dòng)參與、積極配合臨床路徑管理的試點(diǎn)工作。2醫(yī)技后勤系統(tǒng)的支持配合也是影響臨床路徑實(shí)施的重要因素，醫(yī)技檢查科室、手術(shù)室、麻醉科等部門取消非手術(shù)日制度，建立臨床路徑內(nèi)部績效運(yùn)行機(jī)制，鼓勵(lì)臨床路徑管理的開展；

作為衛(wèi)生廳臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院，我們堅(jiān)信在國家衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳的指導(dǎo)下，一定會落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院

二一年六月八日

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臨床路徑管理工作總結(jié)

自去年12月1日起，我院開始實(shí)施單病種臨床路徑管理試點(diǎn)工作，現(xiàn)對我院臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施半年來的工作總結(jié)如下：一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立健全各種組織

醫(yī)院通過召開動(dòng)員會、臨床路徑工作協(xié)調(diào)會、專題研究會，貫徹落實(shí)臨床路徑試點(diǎn)工作，營造試點(diǎn)工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長為副組長，醫(yī)、護(hù)、藥、信息、病案等職能部門負(fù)責(zé)人為成員，分工負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，常設(shè)于醫(yī)務(wù)處，具體負(fù)責(zé)全院臨床路徑的組織實(shí)施、檢查、評估等工作。二是試點(diǎn)科室成立實(shí)施小組，由科主任、護(hù)士長分別擔(dān)任組長、副組長。三是成立由分管院長、醫(yī)務(wù)處及試點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等方面專家組成的專家組，負(fù)責(zé)實(shí)施過程中的臨床技術(shù)指導(dǎo)，定期對試點(diǎn)工作進(jìn)行評估與分析。四是成立臨床路徑質(zhì)控管理組與臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)組。二、制定工作制度加強(qiáng)試點(diǎn)管理

為規(guī)范臨床路徑工作流程，醫(yī)院制定了臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案、培訓(xùn)制度、督查制度、評估制度，醫(yī)患溝通制度、質(zhì)控管理制度以及試點(diǎn)工作協(xié)調(diào)機(jī)制等8個(gè)工作制度。

各管理組織堅(jiān)持例會制，定期開會分析、總結(jié)評價(jià)臨床路徑試點(diǎn)工作的開展情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，每個(gè)季度各管理組織要形成書面報(bào)告。并建立三級督查體系，一級為院工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二級為質(zhì)控管理與指導(dǎo)評價(jià)組；三級為科室實(shí)施小組。一級抓一級，確保試點(diǎn)工作不搞形式，不走過場，扎實(shí)開展，務(wù)求實(shí)效。三、醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作存在問題

我院在試點(diǎn)工作開展前期做了大量工作，并取得了一定的成績，但是由于試點(diǎn)工作剛剛起步，對臨床路徑的實(shí)施還處于探索階段，認(rèn)識還存在一定的局限性，不可避免的在試點(diǎn)過程中會出現(xiàn)一些問題，具體分析如下：

1、試點(diǎn)工作重視程度不夠

各科室對臨床路徑管理的重視及對試點(diǎn)工作的認(rèn)識程度存在較大的差異，部分科室對臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實(shí)施的目的和

意義的認(rèn)識存在一定的誤區(qū)，與衛(wèi)生部實(shí)施臨床路徑的初衷有較大差別，個(gè)別科室沒有按照醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一部署成立科主任為組長的相關(guān)組織，對開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的積極性不高，有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床路徑管理的主要目的是為了降低醫(yī)療費(fèi)用，會影響自身的收入，因此，對醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的開展存在一定的抵觸情緒，致使對臨床科室、相關(guān)職能部門提出的試點(diǎn)工作中存在的系列問題沒有及時(shí)研究解決，某種程度上影響了試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。

2、試點(diǎn)工作執(zhí)行力度存在缺陷

一部分科室因加床嚴(yán)重、醫(yī)務(wù)人員短缺、醫(yī)院要求進(jìn)一步降低平均償付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院效益下降；臨床路徑的法律地位問題等客觀原因，使參加臨床路徑試點(diǎn)工作的動(dòng)因不足，一定程度上影響了試點(diǎn)工作的執(zhí)行力度。同時(shí)，一些部門之間支持協(xié)調(diào)不到位，出現(xiàn)手術(shù)不能按期安排、藥品斷貨、醫(yī)護(hù)之間選擇試點(diǎn)的路徑病種不一致、路徑要求檢查的設(shè)備和技術(shù)缺乏等，阻礙了臨床路徑試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。試點(diǎn)科室之間工作推進(jìn)程度參差不齊，部分試點(diǎn)科室進(jìn)入臨床路徑管理試點(diǎn)的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，工作滯后，工作執(zhí)行不到位。

3試點(diǎn)工作得不到病人及家屬的支持

有些病人及家屬認(rèn)為臨床路徑中檢查項(xiàng)目太多，擔(dān)心會增加醫(yī)療費(fèi)用，因而退出臨床路徑。

4試點(diǎn)工作再培訓(xùn)不夠到位

個(gè)別科室主要負(fù)責(zé)人因故沒能參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的培訓(xùn)，導(dǎo)致對臨床路徑試點(diǎn)工作理解不到位，部分試點(diǎn)科室沒有開展臨床路徑管理試點(diǎn)再工作培訓(xùn)，甚至存在一定的認(rèn)識誤區(qū)。個(gè)別科室還存有實(shí)施臨床路徑管理會影響科室收入、降低醫(yī)務(wù)人員待遇的顧慮，不利于臨床路徑管理試點(diǎn)工作如期、順利進(jìn)行。

5信息化程度滯后于臨床路徑管理

醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，統(tǒng)計(jì)工作還處于手工操作階段，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析工作量大，相當(dāng)多的項(xiàng)目數(shù)據(jù)還無法提供，國家無統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求。也不利于試點(diǎn)工作后期相關(guān)資料的收集、利用。

四、單病種質(zhì)量控制的主要措施

1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。

2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。五、建議

1進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理培訓(xùn)工作。臨床路徑試點(diǎn)各專業(yè)均迫切要求衛(wèi)生行政部門盡快著手按專業(yè)分類開展單病種臨床路徑管理培訓(xùn)。我們建議能盡快利用“中國臨床路徑網(wǎng)”搭建一個(gè)有助于臨床路徑制定者同具體實(shí)踐者開展交流的平臺，有助于理解衛(wèi)生部頒布的臨床路徑文本及相關(guān)政策信息，有助于臨床路徑的細(xì)化，有助于試點(diǎn)科室開發(fā)出更加符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理流程和實(shí)際診療水平的臨床路徑。很多醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3編碼、《住院病案首頁》相關(guān)數(shù)據(jù)分析，在使用中存有困惑，因此，有必要開展這些方面的專題培訓(xùn)。

2加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)交流。目前，市內(nèi)黃梅縣人民醫(yī)院已經(jīng)積累了一定的開展臨路路徑管理的成功經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院管理層及科室負(fù)責(zé)人缺少到外地參觀學(xué)習(xí)的機(jī)會，他們迫切希望能有機(jī)會外出參觀考察，以增強(qiáng)對臨床路徑管理的感性認(rèn)識，以便更好地把握臨床路徑試點(diǎn)過程中的關(guān)鍵點(diǎn)和重要環(huán)節(jié)。

3加快臨床路徑管理軟件的開發(fā)。臨床路徑管理試點(diǎn)工作的信息化程度，是影響試點(diǎn)工作如期、順利開展的一個(gè)重要因素。為此，醫(yī)院迫切要求提供試點(diǎn)工作的動(dòng)態(tài)監(jiān)控、自動(dòng)制表的相關(guān)軟件，并對臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)及文檔的保存做出統(tǒng)一規(guī)定，以利于今后試點(diǎn)工作的評估，并為逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍以至全面推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

201*年9月27日

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