201*年寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作總結

寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

201*年臨床路徑管理工作總結

為了配合公立醫(yī)院醫(yī)改和十項便民措施的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則》和上級衛(wèi)生行政部門的要求，結合我院實際，醫(yī)院采取了一系列措施，確保了臨床路徑管理工作的順利實施。

一、開展臨床路徑管理工作。

1、制定《臨床路徑實施方案》，成立了領導小組

醫(yī)院頒發(fā)了《臨床路徑實施方案》，成立了以院長文大志為組長的臨床路徑管理領導小組，領導小組負責制定醫(yī)院臨床路徑的開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，審核臨床路徑評價效果與改進措施，負責相關的培訓工作和實施過程的協(xié)調(diào)工作。

成立了以業(yè)務副院長為組長的臨床路徑指導評價小組，評價小組負責對臨床路徑的開發(fā)進行技術指導，制定臨床路徑的評價指導和評價程序，對實施效果進行綜合評價和分析，提出改進措施。

成立了各實施科室主任為組長的臨床路徑實施小組，實施小組負責相關資料的收集、記錄和整理，負責科室臨床路徑文本的制定和具體實施，參與臨床路徑實施效果評價與分析。

2、召開動員會，加強培訓工作

為了進一步統(tǒng)一思想，提高認識，醫(yī)院多次召開臨床路徑管理工作動員會，強化了醫(yī)院臨床路徑工作實施的必要性和緊迫性，醫(yī)院兩次組織全體醫(yī)務人員進行臨床路徑知識的培訓，為臨床路徑的順利實施打下了堅實的理論基礎。

3、臨床路徑順利實施，監(jiān)管工作落實到位

醫(yī)院實施10個病種的臨床路徑管理，病種包括普外科的結節(jié)性甲狀腺腫、腹股溝疝、乳腺良性腫瘤，婦科的卵巢腫瘤、子宮平滑肌瘤，產(chǎn)科的自然陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)，泌尿外科的精索睪丸鞘膜積液、輸尿管結石，骨科的股骨頸骨折（髖關節(jié)置換術）。每月由業(yè)務副院長牽頭，醫(yī)務科組織相關人員對實施臨床路徑的病例進行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，并公布在每月的《醫(yī)療信息》中。在效益工資發(fā)放時，按照《寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院臨床路徑實施方案》給予相應的獎罰。在每季度的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全分析上，由業(yè)務副院長對臨床路徑的實施情況進行點評。不斷強化臨床路徑管理制度的落實。

4、臨床路徑管理日趨完善，醫(yī)療護理質(zhì)量進一步提高

201*年1-10月各臨床路徑病種實施情況

病種結節(jié)性甲狀腺腫腹股溝疝乳腺良性腫瘤卵巢腫瘤子宮平滑肌瘤自然陰道分娩計劃性剖宮產(chǎn)精索睪丸鞘膜積液輸尿管結石股骨頸骨折合計收治例數(shù)625221811201*71467100848134383767入徑例數(shù)605001761181761453100043119343679入徑率（%）96.895.897.298.394.19999.289.688.889.597.7截止到201*年10月，醫(yī)院共收治第一診斷符合臨床路徑管理的病例3767例，其中實施路徑管理3679例，入徑率97.7%，入徑率、合理率均較去年有明顯提高，入徑病例的平均住院日均少于路徑表規(guī)定的住院天數(shù)，負變異率控制在3%以下。截止目前，沒有發(fā)生一起因?qū)嵤┞窂焦芾矶鴮е碌尼t(yī)療投訴、糾紛，醫(yī)護質(zhì)量進一步提高，患者的住院天數(shù)進一步縮短，醫(yī)療費用進一步下降，患者的滿意度進一步提升。

二、在臨床路徑實施過程中遇到的問題和解決辦法

1、各科室對臨床路徑工作的認識水平參差不齊，實施的質(zhì)量好壞不一，須進一步加強思想動員和培訓工作。

2、“一頭熱”現(xiàn)象。醫(yī)院領導層、醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部十分重視臨床路徑管理工作，職能管理部門每月抽出大量的人力和時間對所有實施路徑管理的病歷進行質(zhì)控、分析、總結、獎罰。但是相關實施科室的個案管理員（或主任）可能是業(yè)務工作太忙，或者是思想上不夠重視，科室路徑實施工作中的入徑管理、質(zhì)量控制、分析總結等工作差強人意，沒有在環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制中把好關，影響了整個醫(yī)院臨床路徑管理工作的質(zhì)量。

3、部分科室選擇的病種需要調(diào)整。個別科室選擇的病種每月只有幾例，不能達到常見病、多發(fā)病的要求，下一步須重新選擇病種，擴大入徑病例數(shù)。

4、進一步修改目前已實施病種的文本，把上級衛(wèi)生行政部門的相關要求（如：抗菌藥物的合理使用）貫徹到具體病種的實施過程中去。

5、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠。目前醫(yī)院還沒有上臨床路徑管理系統(tǒng)，很多項目的數(shù)據(jù)無法提供，統(tǒng)計工作還處于手工操作階段，工作量大，極大的影響了相關數(shù)據(jù)整理、分析評估和監(jiān)管工作。

6、進一步調(diào)整獎罰方案。其中的重點是要進一步強化科室個案管理員的責、權、利，把個案管理員的工作質(zhì)量進行量化，并與其個人的獎罰掛鉤，充分調(diào)動個案管理員的工作積極性，把質(zhì)量控制的關口前移到科室一線。把科室醫(yī)生的處方權與路徑質(zhì)量聯(lián)動起來，必要時可以停醫(yī)生的處方權1-2月。

寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

201*年12月12日

擴展閱讀：201*年11月份臨床路徑實施情況總結分析報告(201*1204)

201*年11月份臨床路徑實施情況匯總評估分析報告

201*年11月份我院臨床路徑實施情況匯總評估分析如下：一、11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計情況序號123456789科別產(chǎn)科兒科婦科路徑病種名稱計劃性剖宮產(chǎn)自然臨產(chǎn)陰道分娩支氣管肺炎輸卵管妊娠病種住院總?cè)藬?shù)1912324345114526544133208入徑出徑入徑率人次人次（%）1912324273314426544123181191232427331432632411317510010010010079.4164.711001008010010010010010066.6710087.02變異數(shù)177182180124954403397平均住院日5.594.087.287.258.637.918.006.758.337.727.678.009.254.007.005.007.34內(nèi)二科腦梗死非溶栓治療內(nèi)六科腦梗死非溶栓治療內(nèi)四科社區(qū)獲得性肺炎支氣管哮喘內(nèi)五科胃十二指腸潰瘍皮膚科帶狀皰疹膽囊結石外三科腹股溝疝急性闌尾炎腹股溝疝急性闌尾炎翼狀胬肉切除術+干細胞移植術1011外一科五官科合計1、11月份全院臨床路徑病種完成情況：11月份有11個路徑科室（骨科無路徑病種）有病種路徑完成，路徑病種住院總?cè)藬?shù)為208人，入徑181人，出徑175人，變異97人，入徑率為87.02%，出徑率為96.69%，變異率53.59%，平均住院日7.34天。

2、11月份全院臨床路徑病種未入徑情況：11月份各科室病種未入徑27人（其中內(nèi)六科18人、內(nèi)二科7人、內(nèi)五科1人、外一科急性闌尾炎1人）。

3、11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑情況：11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑6人（其中外三科4人[膽囊結石2人、腹股溝疝2人]，外一科急性闌尾炎1人，內(nèi)五科1人）。

二、10月份臨床路徑實施過程中存在的問題及原因分析：

1、符合路徑未入徑6人：其中內(nèi)二科3人（住院號164175、主管醫(yī)生張子陸，住院號164669、164745主管醫(yī)生周勝利，漏入徑），內(nèi)六科1人（住院號164435、主管醫(yī)生宋艷紅，漏入徑），內(nèi)五科1人（住院號164534、主管醫(yī)生周江敏，漏入徑），外一科急性闌尾炎1人（住院號164834、主管醫(yī)生黃根，漏入徑）。

2、變異原因籠統(tǒng)，變異代碼和評估說明不相符或未做評估說明3人：其中產(chǎn)科12人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：164358、164773、164612、164275、164373、165380、165074、164715、164714、164748、164849、164919），兒科3人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164176、163903、164188），內(nèi)二科16人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164145、163924、164007、164572、165046、163853、164815、164507、164437、164489、164610、164640、164753、164755、164756、165130），內(nèi)四科2人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：165026、165067），內(nèi)五科3人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164993、165049、165052），1人心電圖開錯科室，人為出現(xiàn)變異（住院號164253），皮膚科6人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：164107、164989、164357、164711、164801、165202），2人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164045、164643），外一科2人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164066、164052），外三科所有變異情況均未做評估說明。

3、變異情況統(tǒng)計分析：

181例入路徑病種變異97例，變異率53.59%（其中產(chǎn)科24例，占77.42%；兒科18例，占56.25%；婦科2例，占50%；內(nèi)二科18例，占66.67%；內(nèi)四科3例，占60%；內(nèi)五科4例，占100%；皮膚科9例，占34.62%；外三科13例，占100%；外一科3例，占75%；五官科3例，占100%；），屬患者因素69例（占71.13%），屬醫(yī)護因素4例（占4.12%），屬系統(tǒng)因素19例（占19.59%），屬出院因素5例（占5.15%）。

4、科室上報資料仍存在不規(guī)范不準確的問題：

其原因是統(tǒng)計出錯和入院診斷不符合ICD-10編碼及標準診斷對應程序規(guī)定，醫(yī)生自由錄入所致，請各科室按照11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計情況逐一核查。

5、11月份各科臨床路徑管理考評情況：科別督查情況及存在問題得分11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。2、臨床路徑學習資料、考評試卷：無學習資料及考評試卷，扣-3分。外一科3、臨床路徑活動培訓：未按時組織活動培訓，扣-7分。80分4、查看病歷：患者蘇海珍，住院號165487，醫(yī)生杜飛，無臨床路徑表單扣-5分，無告知書，扣-2分。5、提問黃根醫(yī)生醫(yī)院路徑組織機構分級回答基本準確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標準，回答基本準確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。外二科94分2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份有學習資料，考評試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動培訓：10月份按時完成。4、變異記錄單：登記不規(guī)范，扣-1分。5、病種登記本：字跡潦草，扣-1分。6、目前無進入臨床路徑的患者。7、提問馬金濤醫(yī)生，以手術為由拒絕回答，扣-2分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份未按時完成。3、臨床路徑活動培訓：10月份已按時完成。外三科4、查看病歷：患者茹言林，住院號165583，醫(yī)生李樂，無路徑表92分單，扣-5分；到病房詢問此患者不知曉入路徑，扣-1分。5、提問高長志醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機構分級，回答基本準確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標準，回答基本準確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動培訓：10月份按時完成。4、查看病歷：患者庫木斯，住院號165639，醫(yī)生葛新春，路徑表內(nèi)二科單護士未簽字，扣-2分；告知書日期未寫，扣-1分。93分5、詢問患者白蘭英，住院號165754，醫(yī)生葛新春，到病房詢問患者不知曉進入路徑，扣-1分。6、提問張子陸醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機構分級，回答基本準確，扣-1分。非溶栓性腦梗死入、出路徑的標準，回答基本準確，扣-2分。11月20日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份有學習資料，考評試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動培訓：10月份完成。內(nèi)四科4、查看病歷：患者劉超，醫(yī)生宗新華，路徑進度表單按時完成，96分告知書已簽字。5、到病房詢問患者董蓓，住院號165747，醫(yī)生趙倩，不知曉入路徑，扣-1分。6、提問萬華醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機構分級，回答基本準確，扣-1分。支氣管哮喘入、出路徑標準回答基本準確，扣-1分。內(nèi)五科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。98分2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動培訓：10月份完成。4、病種登記本表：登記不規(guī)范，扣-1分。5、目前無入路徑患者。6、提問許輝醫(yī)生胃、十二指腸潰瘍?nèi)�、出路徑的標準，回答基本準確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份按時完成。3、臨床路徑活動培訓：10月份按時完成。產(chǎn)科4、查看病歷：患者黃祖哈，住院號165583，醫(yī)生馬麗路徑表單未97分按時簽字，扣-2分。5、到病房詢問患者朱小梅，住院號165684，知曉入路徑。6、提問崔國泓醫(yī)生醫(yī)院組織機構分級回答準確。剖宮產(chǎn)術入、出路徑的標準，回答基本準確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份按時完成。婦科3、臨床路徑活動培訓：10月份按時完成。4、目前無入臨床路徑患者。5、提問閆靜醫(yī)生醫(yī)院組織機構分級回答基本準確，扣-1分。輸卵管妊娠進、出路徑的標準，回答準確。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份按時完成。兒科97分3、臨床路徑活動培訓：10月份按時完成。4、查看病歷：①患者馬子賢，住院號165580，醫(yī)生袁勝勇，路徑進度單未按時完成，扣-2分。到病房詢問患者知曉入路徑。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份按時完成。3、臨床路徑活動培訓：10月份按時完成。皮膚科97分4、查看病歷：①患者楊虎，住院號165547，醫(yī)生許克海，路徑表單簽字未簽字，扣-2分。5、提問彭偉醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機構分級，回答基本準確，扣-1分。五官科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。91分99分2、臨床路徑學習資料、考評試卷：10月份無學習資料及考卷。，扣-3分。3、臨床路徑活動培訓：10月份按時完成。4、查看病歷：患者王福林，住院號165583，醫(yī)生劉麗娜，到詢問患者知曉進入路徑，無路徑進度單，扣-5分。5、提問劉麗娜醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機構分級，回答基本準確，扣-1分。提問朱鴻雁主任，翼狀胬肉切除術的進、出路徑的標準，回答準確。三、整改措施：

1、加強路徑科室主任、個案管理員和醫(yī)護人員培訓（201*年12月3-5日已對內(nèi)六科主任賈春花、外一科副主任魏光青、產(chǎn)科主任盧瑛、外三科個案管理員李樂、外二科個案管理員周建設、內(nèi)四科個案管理員趙倩、產(chǎn)科醫(yī)生李潤娜等人員進行培訓），近期計劃組織路經(jīng)科室全體醫(yī)護人員培訓。

2、對路徑中出現(xiàn)藥品劑型或規(guī)格改變造成的變異情況，統(tǒng)計給藥劑科主任，要求藥劑科要盡快完善路徑藥品供應機制，以減少變異。

呼圖壁縣人民醫(yī)院醫(yī)務處二一二年十二月五日

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