阜康市醫(yī)院臨床路徑實(shí)施試點(diǎn)工作總結(jié)上報(bào)

阜康市醫(yī)院臨床路徑實(shí)施總結(jié)

我院臨床路徑工作是以黨的十七屆三中全會精神為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，通過臨床路徑的實(shí)施,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，實(shí)現(xiàn)單病種醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量;加強(qiáng)醫(yī)院各部門、各科室專業(yè)人員的溝通、合作，減少各種資源的浪費(fèi)；通過患者參與診療行為，促進(jìn)醫(yī)患溝通、理解，增進(jìn)患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系；通過監(jiān)測，評價和總結(jié)不同患者的診療差異，及時發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，維護(hù)群眾利益,逐步緩解群眾看病難，看病貴問題。

臨床路徑工作可以真正達(dá)到病人和家庭期望的治療與護(hù)理結(jié)果；能夠促進(jìn)專業(yè)化的協(xié)作配合；確保護(hù)理的連續(xù)性；保證資源的合理及有效地使用；可以降低醫(yī)療費(fèi)用的增長和縮短住院時間；為持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)提供多學(xué)科工作的基本框架；能夠提升醫(yī)院和科室管理能力。通過實(shí)施臨床路徑，制定出各學(xué)科的協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)，并能簡潔有效記錄各學(xué)科的工作狀況，有利于上級醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門的評價。

我院護(hù)理專業(yè)歷經(jīng)改革，專業(yè)隊(duì)伍已經(jīng)比較成熟。新的護(hù)理理論已被廣泛應(yīng)用，護(hù)理程序已成為臨床護(hù)理的基礎(chǔ)工作結(jié)構(gòu)，護(hù)理專業(yè)與其他專業(yè)的密切合作己經(jīng)開始。近來，通過實(shí)施整體護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，業(yè)務(wù)水平得到了明顯提高，最近我院正在實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，使護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度明顯改善。為臨床路徑的可行性和開展創(chuàng)造了有利條件。

目前，我院醫(yī)務(wù)人員普遍對臨床路徑這一質(zhì)量管理方法較為陌生，然而，隨著醫(yī)療費(fèi)用逐步向第三方按病種付費(fèi)的方式轉(zhuǎn)變及醫(yī)療市場的競爭更趨激烈的趨勢，臨床路徑作為一種病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代模式必將逐步得到廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員不同程度的認(rèn)同和接受。醫(yī)護(hù)、檢查科室、社會服務(wù)等部門在實(shí)施臨床路徑過程中，能相互溝通協(xié)調(diào)，提高各專業(yè)人員的協(xié)作，以達(dá)成共識，提供了標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理，有利于服務(wù)品質(zhì)的控制與改進(jìn)。對醫(yī)務(wù)工作者而言，每人均知道自己擔(dān)任的角色和所承擔(dān)的不同的工作任務(wù)，同時，每個人均可以選擇或參與實(shí)踐和探索，可以選擇最佳的管理式照顧的模式，為病人能提供連續(xù)的、各學(xué)科協(xié)作的全面的服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從而減少患者及家屬的焦慮，提高滿意度。

在實(shí)施臨床路徑工作前，院領(lǐng)導(dǎo)對此項(xiàng)工作十分重視，認(rèn)為可以作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)有效管理工具，可以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的控制，指定專門科室負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，為此安排分管領(lǐng)導(dǎo)及院內(nèi)主管此項(xiàng)工作的科教科負(fù)責(zé)人參加了中華醫(yī)學(xué)會組織的臨床路徑管理培訓(xùn)班兩期，培訓(xùn)結(jié)束后我院也已組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了教育和培訓(xùn)，宣傳了臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資本運(yùn)作效率及醫(yī)院/科室綜合效益、節(jié)約醫(yī)療資源及提高競爭力具有重要的意義和作用。在協(xié)調(diào)溝通理解的基礎(chǔ)上，使所涉及的醫(yī)務(wù)人員均能明確各自職責(zé)，取得目標(biāo)上的一致，做好思想上的準(zhǔn)備。按照計(jì)劃每一臨床科選擇一種新農(nóng)合病人的常見病實(shí)施“臨床路徑”管理。

為了保證臨床路徑的順利進(jìn)行，使所有參與人員在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下緊密協(xié)作，醫(yī)院成立了臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實(shí)施小組并明確了各自職責(zé)，規(guī)定各科室質(zhì)控員為個案管理員，制定其職責(zé)，制定臨床路徑工作制度及實(shí)施臨床路徑配套規(guī)定，進(jìn)一步明確臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥劑科、輔助科室職責(zé)，討論制定了我院臨床路徑實(shí)施試點(diǎn)方案。

要求醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，病案室和信息科負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，財(cái)務(wù)科和農(nóng)合辦負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時監(jiān)控。各科質(zhì)控小組為臨床實(shí)施小組，所有成員必需對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑管理。醫(yī)院構(gòu)建了臨床路徑管理的三級結(jié)構(gòu)即院級質(zhì)量管理組織醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室質(zhì)量管理小組科室臨床路徑開發(fā)小組，個人自主管理包括個案管理者、醫(yī)師和護(hù)士，完善路徑運(yùn)行的組織體系，明確各級各類人員的職責(zé)分工。

醫(yī)院通過信息科統(tǒng)計(jì)醫(yī)院各科所選疾病前三年患者平均住院日及治療、護(hù)理、化驗(yàn)、輔助檢查、用藥等信息以及可能的并發(fā)癥和其他醫(yī)療費(fèi)用信息，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，召集科室臨床路徑開發(fā)小組對所收集資料進(jìn)行歸類、討論和分析，擬定出疾病臨床路徑的初步框架和內(nèi)容。

醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)科室臨床路徑開發(fā)小組草擬的文本對其資料收集、信息提取、循證情況、基本項(xiàng)目框架和內(nèi)容進(jìn)行核查論證，

提出修改建議，達(dá)成共識后對所選疾病臨床路徑文本進(jìn)一步完善直至定稿制作出臨床路徑表單，同時制定出醫(yī)師和患者使用的兩種版本，患者版與醫(yī)師版的表單相比，相對減少專業(yè)內(nèi)容盡量避免使用專業(yè)俗語，事項(xiàng)描述相對含糊但仍然描述通常的事件進(jìn)程，并附詳細(xì)說明書在患者入院時發(fā)給患者及其家屬，幫助其了解醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)過程和預(yù)期結(jié)果，以利于患者及家屬積極配合醫(yī)療護(hù)理工作并得到其監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高和患者滿意度的提高。

制定出所選疾病臨床路徑表單基本內(nèi)容后，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療習(xí)慣制定出標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單的形式與臨床日常使用的醫(yī)囑單基本相同。對條件醫(yī)囑單項(xiàng)目和需要提醒的項(xiàng)目則設(shè)計(jì)進(jìn)行標(biāo)注。設(shè)定電腦套裝檢驗(yàn)單：根據(jù)臨床路徑表單將所選疾病需做的化驗(yàn)項(xiàng)目輸入電腦進(jìn)行套裝化，避免漏檢或多檢，達(dá)到質(zhì)量控制和經(jīng)費(fèi)控制的目的。

同時設(shè)立變異記錄單，作為分析路徑效果分析的重要參考依據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)變異應(yīng)詳細(xì)記錄，必須記錄變異產(chǎn)生的原因和結(jié)果,由個案管理者收集和分析變異數(shù)據(jù)，以便明確患者的病情變化和相應(yīng)結(jié)果。明確交班記錄中應(yīng)詳細(xì)交代所管理病例路徑完成情況、變異情況和原因及對住院天數(shù)的影響，應(yīng)著重匯報(bào)關(guān)鍵時間點(diǎn)（入院、出院）情況，以引起各級醫(yī)護(hù)人員注意，使路徑確實(shí)起到督促制度落實(shí)、糾正不合理的變異的作用。設(shè)立康復(fù)狀況評價表，制定出患者出院標(biāo)準(zhǔn)，從患者入院第一天開始，每天進(jìn)行康復(fù)狀況評估并記錄結(jié)果，一旦達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)即使沒有達(dá)到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。設(shè)立病例個案評價登記表，記錄病例個案路徑管理效果評價指標(biāo)實(shí)際結(jié)果，包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、病人滿意度和治療效果等評價指標(biāo)。設(shè)立變異分析報(bào)告，由路徑個案管理者對路徑實(shí)施中出現(xiàn)的變異進(jìn)行匯總分析，供臨床路徑開發(fā)小組參考。分析變異必須認(rèn)真，有客觀依據(jù)。當(dāng)增加或刪除臨床路徑內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目時，必須有統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的依據(jù)。因護(hù)理人員與患者接觸最多，發(fā)現(xiàn)變異機(jī)會最大，因此，要求護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)變異時應(yīng)立即與醫(yī)師討論并加以處理。

目前，尚缺乏與臨床路徑相匹配的信息化管理的方法，我院正和一家軟件公司洽談，目的是為為醫(yī)護(hù)人員提供計(jì)算機(jī)化的臨床路徑管理工具，有助于系統(tǒng)的、科學(xué)的掌握臨床路徑數(shù)據(jù)。在這期間我院計(jì)劃對加緊對臨床一線的醫(yī)師護(hù)理人員進(jìn)行專門培訓(xùn),使他們掌握路徑運(yùn)行過程中的各種

情況的處理方法，如文本的填寫、變異的處理、各項(xiàng)治療/護(hù)理措施的時間安排，以保證臨床路徑的順利實(shí)施并使實(shí)施效果及效益評估，具有更強(qiáng)的客觀性、科學(xué)性和說服力。

我院再進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑運(yùn)行流程，考慮臨床路徑工作中出現(xiàn)的問題，依據(jù)國家有關(guān)法律和國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)及我院《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和有關(guān)查房、交接班、值班、病歷書寫、病歷資料管理、患者/家屬知情同意等規(guī)定，結(jié)合本專科實(shí)際情況，要求各科室詳細(xì)制定科室的《臨床路徑管理規(guī)范》

院領(lǐng)導(dǎo)小組計(jì)劃在十月份開始試行臨床路徑工作，同時將每季度組織相關(guān)人員對試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種的費(fèi)用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、檢查項(xiàng)目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進(jìn)行路徑管理效果評價。計(jì)劃定期對藥品進(jìn)行篩選，降低藥品費(fèi)用；定期對臨床路徑管理效果進(jìn)行通報(bào)。同時院內(nèi)公布試點(diǎn)科室、試點(diǎn)病種和流程，設(shè)舉報(bào)投訴電話，定期聽取意見和建議。建立并落實(shí)出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時通報(bào)。醫(yī)院考核機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格考核，并將臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院績效考核同勞務(wù)分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎懲兌現(xiàn)。

單病種臨床路徑管理涉及面廣，社會影響大，是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，我院將不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度、完善服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做好單病種臨床路徑工作。

阜康市醫(yī)院

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阜康市醫(yī)院臨床路徑工作的實(shí)施計(jì)劃安排

一、臨床路徑的產(chǎn)生

20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍。美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開始實(shí)行了以疾病診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(簡稱DRGPPS)，對疾病費(fèi)用控制發(fā)揮了重大作用。（但該方法未考慮疾病病情的嚴(yán)重程度和病人的醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人的費(fèi)用超標(biāo)，影響危重病人的收治。）將傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)(Petrospectivepayment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M(fèi)（定額或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病種患者在接受醫(yī)療服務(wù)時均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于DRGPPS的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。在這種情況下，為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于DRGsPPS標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人。

該模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之

為臨床路徑。（ClinicalPathways）1、是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其它醫(yī)療有關(guān)的人員，共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)2.是針對某種疾�。ɑ蚴中g(shù)），以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程（臨床路徑表）。其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)

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二、臨床路徑的定義

的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。3.是一種設(shè)計(jì)好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃。在具體運(yùn)作中，是運(yùn)用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)步驟和服務(wù)時間的要求，以及要達(dá)到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療4.是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一。臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式，而達(dá)到過去一樣的治療效果，甚至比過去更好的醫(yī)療質(zhì)量。最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)，在一定時間內(nèi)不會因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法�？傊�，臨床路徑是個多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)計(jì)劃，它能以具體的、有預(yù)期結(jié)果的每日工作，來實(shí)現(xiàn)“高效率、高品質(zhì)”和“減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、合理運(yùn)用資源”的目

標(biāo)。5.臨床路徑的工作方法和內(nèi)容，和“護(hù)理程序”、“護(hù)理計(jì)劃”類似。初期的臨床路徑側(cè)重于護(hù)理的干預(yù)和技術(shù)，參加人員為臨床護(hù)理師及護(hù)理人員。近年發(fā)展到多學(xué)科間合作和整體服務(wù)質(zhì)量的控制，包括醫(yī)師、護(hù)理人員及醫(yī)院有關(guān)人員的參與。近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已有60％的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個科室，33個病種/手術(shù)。隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應(yīng)用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑研究和實(shí)施的范疇也不再像開始那樣只限于外科手術(shù)病人，而是從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展。當(dāng)前，臨床路徑多選擇適用于常見病和多發(fā)病的病種。三、推行臨床路徑的意義1、界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；2、減少治療上不必要的差異；3、降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費(fèi)用；4、根據(jù)病情需要合理安排時間和費(fèi)用。

5、規(guī)范診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療護(hù)理照顧；

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護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費(fèi)的工作方法。6、培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；7、提高工作效率，減少工作量；8、通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；

9、患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動參與治療護(hù)理；

10、促使患者滿意度上升，保險機(jī)構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

四、現(xiàn)行醫(yī)生診治和臨床路徑的差異現(xiàn)行的臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自己的診治思維，提出對病人的診治方案，結(jié)果是產(chǎn)生不同的醫(yī)療效果。如要檢查其醫(yī)療質(zhì)量，則需通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織審核。結(jié)果一定是難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫(yī)療質(zhì)量難能有所進(jìn)步。1、臨床路徑是經(jīng)一組人員，即通過大家的協(xié)調(diào)，訂出一個標(biāo)準(zhǔn)路徑。要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)來進(jìn)行診治，產(chǎn)生一種效果。再通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織，按照標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)修正改進(jìn)臨床路徑。由于標(biāo)準(zhǔn)唯一，所以大家研討有依據(jù)，共同完善標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療質(zhì)量容易提升。

2、施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評估治療的方法，希望依據(jù)每天對于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒�，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費(fèi)用，又可以維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。隨著醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈。針對我院而言，主要是醫(yī)療質(zhì)量方面和醫(yī)療價格的競爭。同時，對醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的監(jiān)控管理也是當(dāng)前醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)非常關(guān)注的一項(xiàng)重要工作，迫切需要能對疾病治療質(zhì)量和費(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的科學(xué)管理和監(jiān)控的方法和手段。因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，建立醫(yī)療保險與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的雙向科學(xué)監(jiān)控管理。使醫(yī)保部門能科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化的對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管和控制；使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)能增強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的自我監(jiān)控管理，以科學(xué)的有效的手段來規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)五、推行臨床路徑的工作要求

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療費(fèi)用，使參保人群受益。1、加強(qiáng)溝通交流

在對臨床路徑的研討、設(shè)計(jì)、執(zhí)行、填表、書寫、討論、評價、說明等過程中，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間和醫(yī)患之間的溝通，交流情況，統(tǒng)一認(rèn)識，達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。2、注意情況變化

在臨床路徑的研討、確定、運(yùn)作過程中，要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用額度、醫(yī)療成本項(xiàng)目、預(yù)期效果等出現(xiàn)的問題或偏差。要留心和用心，詳細(xì)記錄和分析差異情況，不斷改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。3、明確思想認(rèn)識

臨床路徑不是要限制醫(yī)生的治療行為，而是要以一個平均大家可以接受的醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，和消

耗，同時提高醫(yī)療的質(zhì)量和安全性。我院實(shí)施臨床路徑一般要經(jīng)歷準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)側(cè)及評價五個階段，后四個階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項(xiàng)目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實(shí)際。1.成立專題工作領(lǐng)導(dǎo)組：2.設(shè)立設(shè)計(jì)和實(shí)施工作小組：

3.成立專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組、設(shè)立職責(zé)及工作步驟

在實(shí)施臨床路徑前，對各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育。宣傳臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本費(fèi)用、提高醫(yī)院經(jīng)營效益、以及提高醫(yī)院競爭力的重要意義和作用。在溝通、理解的基礎(chǔ)上，使本科室醫(yī)務(wù)人員均能明確各自的職責(zé)，取得目標(biāo)上的一致，從而為實(shí)施臨床路徑做好思想上的準(zhǔn)備。對常見病種進(jìn)行客觀、全面的分析論證，進(jìn)行臨床路徑設(shè)計(jì)。各設(shè)計(jì)實(shí)施工作小組要結(jié)合所負(fù)責(zé)常見病種的病情、診療現(xiàn)狀、去年和今年發(fā)生費(fèi)用額度、預(yù)計(jì)包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等具體情況加以分析檢查，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進(jìn)目標(biāo)，研討設(shè)計(jì)合理的執(zhí)行實(shí)施計(jì)劃。

4.我院實(shí)施臨床路徑的步驟

六、我院推行臨床路徑的實(shí)施計(jì)劃安排

1、準(zhǔn)備階段：

⑴院長召集各科室主任討論推展的可行性臨床路徑作為一種新的臨床服務(wù)模式要進(jìn)入醫(yī)院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認(rèn)識，所以醫(yī)院的院長首先要召集各科室主任開會研究，以便于大家對臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的⑵選擇臨床路徑病人的來源會影響到臨床路徑的實(shí)施，因此臨床路徑的病種選擇，

需要考慮到以下幾點(diǎn)：①醫(yī)院的特長；②醫(yī)生的興趣；③已經(jīng)開展的臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)；④付費(fèi)者的承受能力；⑤整體護(hù)理的開展情況；⑥系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的情況；⑦護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理程序的能力以及對預(yù)防結(jié)果的理解等；⑧參與人員的素質(zhì)；⑨即專業(yè)水平

和溝通協(xié)調(diào)能力等。⑶推行臨床路徑的人員組成及其職責(zé)①成立臨床路徑管理委員會；②成員包括院長、業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負(fù)責(zé)人等。⑷確立人員職責(zé)①實(shí)施臨床路徑時醫(yī)生的職責(zé)是決定病人進(jìn)入或退出臨床路徑；執(zhí)行臨床路徑表上的治療項(xiàng)目；評估進(jìn)度；分析變異。

②實(shí)施臨床路徑時護(hù)士的職責(zé)是病人入院后立即通知個案管理者；執(zhí)行臨床路徑表上的護(hù)理項(xiàng)目；③有變異時及時與醫(yī)生討論。

④同時應(yīng)確立臨床路徑管理委員會、總務(wù)處、藥劑科、物價組等職責(zé)。

2、取得參與人員同意，選擇開展路徑人員⑴科室建立臨床路徑的實(shí)踐小組。

⑵人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師和護(hù)理小組長或個案管理者。

責(zé)任，并能了解各科室的實(shí)際困難與需要。

⑶人員分工：制定出每個人的具體任務(wù)。如：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序3、計(jì)劃收集資料的過程和方法

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員共同商討對本科疾病要建立的臨床路徑。設(shè)計(jì)如何去收集資料、如何分析和運(yùn)用收集的研究資料，然后選擇路徑的結(jié)構(gòu)。⑴收集資料需要多專業(yè)合作⑵收集資料的范圍

收集自己機(jī)構(gòu)或病房內(nèi)，近幾年內(nèi)，有關(guān)此病種的平均住院日；收集此病種的一般用藥、檢驗(yàn)、治療等常規(guī)；收集此病種每日護(hù)理的實(shí)踐情況、預(yù)期結(jié)果和并發(fā)癥的情況；分析對此病種每日照顧的過程、護(hù)理計(jì)劃和記錄，以及意外情況；查找國內(nèi)外有關(guān)此病種的最近資料，收集相關(guān)的研究結(jié)果，提供制定臨床路徑內(nèi)容的參考；各專業(yè)人員整理所收集的相關(guān)資料，并分析、總結(jié)和參與制作小組的決策。

4、建立要推行的手術(shù)或疾病的臨床路徑（1）.路徑內(nèi)容及表格制定

在臨床路徑的實(shí)施過程中，對臨床路徑的設(shè)計(jì)內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗(yàn)、飲食、活動、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評估。本手冊的最后部分，有美國和臺灣的臨床路徑實(shí)例。怎么設(shè)計(jì)最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來討論和設(shè)計(jì)。（2）.制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。這標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。（3）.設(shè)定電腦套裝檢驗(yàn)單

臨床路徑是控制品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的工作模式。因此在臨床路徑的實(shí)施過程中，應(yīng)將某病種某日所需要做的檢驗(yàn)單一并輸入電腦中，

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收集和統(tǒng)計(jì)通過護(hù)理手段促進(jìn)或延緩病人康復(fù)的因素等。即套裝化，方便明確臨床路徑的進(jìn)行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。（4）.各部門的教育宣傳

臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實(shí)施臨床路徑之前應(yīng)舉辦說明會，對各專業(yè)人員進(jìn)行說明，使醫(yī)生、護(hù)士和其它科室人員明確各自的角色和職責(zé)，通過溝通協(xié)調(diào)以達(dá)成共識。還要向社會、病人和家屬說明所開展的現(xiàn)代化服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。

（5）.試行臨床路徑

通過試行可對臨床路徑進(jìn)行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出一個相對完善、合理、并切實(shí)可行的臨床路徑。（6）.實(shí)施結(jié)果的評估與評價

臨床路徑是由一組專業(yè)人員為病人提供的，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)以及提供服務(wù)品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此在對臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評估和評價時，應(yīng)包括以下項(xiàng)目：

住院天數(shù)；

醫(yī)療費(fèi)用，病人的平均住院成本；照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；病人/家屬的滿意度；工作人員的滿意度；資源的使用；

病人的并發(fā)癥發(fā)生率；病人再住院率。（7）.修正與改良

臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對其評價的結(jié)果，及時加以修改和補(bǔ)充。（8）.追蹤與評價

除了對臨床路徑的預(yù)期結(jié)果，需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路經(jīng)應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會的發(fā)展，不斷地發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷的追蹤與評價。5、臨床路徑的變異處理

（1）.變異的定義：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路經(jīng)與實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。（2）.的分類：實(shí)施臨床路徑時有時會產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動沒有進(jìn)行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計(jì)劃好的活動或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異。

（3）.應(yīng)對變異的措施包括：收集、記錄變異，在臨床路徑變異記錄單上記錄與病人有關(guān)的變異，其它變異記錄在科室的變異記錄本上；分析變異，確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發(fā)生七、思考和注意事項(xiàng)

在分析常見病診療過程和制定臨床路徑時，要充分考慮常見病的病例分型，什么是病例分型，病人一次住院的全部醫(yī)療過程形成一個病例，每個病例可歸屬于一個病種，但同屬于一個病種的病例的病情可有很大的差別，其醫(yī)療行為，醫(yī)療費(fèi)用的差別也可能很大。于是，根據(jù)住院病人的病情和醫(yī)療行為的特征的不同，對病例分出不同的類型。病例分型改變了對病種粗放的分析，實(shí)現(xiàn)了按病情因素分型，能科學(xué)的對費(fèi)用消耗是否合理及醫(yī)療質(zhì)量的水平評價。

由于病情的不同，對醫(yī)療行為的要求不同，產(chǎn)生的費(fèi)用差距也很大。若不對病例的病情具體分型，就不能實(shí)現(xiàn)病種費(fèi)用的科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化管理。

按病情輕重（含合并癥）確定不同路徑；按合并癥確定不同路徑；

按治療期、緩解期（天數(shù)）確定不同路徑；

率是多少，是否應(yīng)該修改臨床路徑等。

按個體差異性等。

在制定臨床路徑時，要考慮到病情、包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、藥品及非藥品比例、合理氧氣治療時間等。如：

在制定和實(shí)施臨床路徑時，要考慮到病情、住院期限、預(yù)期費(fèi)用支在實(shí)施臨床路徑時，要考慮到每床位與人次、人次與住院天數(shù)、人次與住院費(fèi)用、病情與預(yù)期費(fèi)用等因素。

在設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑時，要考慮到合理治療、合理檢查、合理用醫(yī)療和成本的合理性病例與床位比例的合理性

在設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑時，要針對常見病例分型和我院情況，按照既保證醫(yī)療，又保證合理成本的原則，設(shè)計(jì)和運(yùn)用好“常見臨床路徑臨床路徑表是為常見的病情監(jiān)測、治療、用藥等設(shè)計(jì)的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)書，也是依據(jù)我院常見病例不同類型制定的基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，以便于醫(yī)生護(hù)理的執(zhí)行和登記。

從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，指導(dǎo)病人的檢查及治療

出總額度、藥品、氧氣、檢查治療等所占金額等因素。

藥、合理成本等關(guān)系。達(dá)到既保證醫(yī)療，又保證合理成本目標(biāo)。

表”（醫(yī)囑表）、“常見臨床路徑差異表”。

措施，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。1、其對象是針對一組特定診斷或操作，如針對某個ICD碼對應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)等；

2、路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等；

3、路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和時限；

4、其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。我院在實(shí)施臨床路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；通過實(shí)施臨床路徑，可以加強(qiáng)

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八、設(shè)定臨床路徑要掌握以下四個要素：學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險控制；縮短住院周期，減低費(fèi)用；通過實(shí)施臨床路徑，還可以為無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會；同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實(shí)施臨床路徑的內(nèi)容。

臨床路徑是一種新的醫(yī)院管理模式，它可以提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，因此許多發(fā)達(dá)國家已廣泛采用。隨著我國醫(yī)療保險制度的進(jìn)行，臨床路徑也將被認(rèn)識和推廣。

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