201*醫(yī)保年度工作總結(jié)

201*醫(yī)保年度工作總結(jié)

在過去的醫(yī)保年度工作中，在市醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，我們嚴格按照國家、市、區(qū)有關(guān)醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，做了大量有益的工作。經(jīng)我們相關(guān)工作人員的共同努力，本年度的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)壓卡、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行�，F(xiàn)將這一年來總體的工作總結(jié)如下：一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大

為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理和醫(yī)保管理健康持續(xù)發(fā)展，門診的醫(yī)保醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負總責(zé)的門診醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。由小組組長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。安排各臨床科室的主管充實到醫(yī)療醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組當中，來負責(zé)本門診醫(yī)保工作的全面管理，重點負責(zé)本科醫(yī)保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使全體員工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是每月召開全門診員工例會、每月的領(lǐng)導(dǎo)小組會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識。二是舉辦醫(yī)保知識學(xué)習(xí)、發(fā)放宣傳資料、宣傳欄等形式增強員工對醫(yī)保日常工作的運作能力。三是加強醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過門診設(shè)置宣傳欄和發(fā)放宣傳資料宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學(xué)生等朋友真正了解到參保的好處。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴

為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在門診大廳公布了醫(yī)�？ㄊ褂庙氈�，年度醫(yī)保待遇等，使參保病人一目了然。并要求所有醫(yī)務(wù)保同均要對相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。三是由醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定了醫(yī)保管理獎懲制度考核標準，每月召開醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組會議，總結(jié)分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從掛號收費、藥房發(fā)藥、醫(yī)生看病三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格實行責(zé)任追究，從嚴處理有關(guān)責(zé)任人。四是門診開展行為規(guī)范考核標準制度,以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評.

為將醫(yī)保工作抓緊抓實，門診結(jié)合工作實際，一是門診制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度，有定期考評醫(yī)療保險服務(wù)（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等）工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強輸液觀察室管理，經(jīng)常巡視，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無冒名頂替的現(xiàn)象。加強對醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年門診未出現(xiàn)大的差錯事故，無大的違紀違規(guī)現(xiàn)象。三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。

新的醫(yī)療保險制度給門診的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責(zé)。

門診每月定時例會，及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責(zé)任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。

一年來，我們醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、單位領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格。2、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。3、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

今后我們將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

2、落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保職工的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高門診的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。

促進和諧醫(yī)保關(guān)系，教育醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定，促進人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識的轉(zhuǎn)變，正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。遏制傳統(tǒng)體制下醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療費用過快增長的勢頭。進一步做好醫(yī)療保險工作，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。讓患者明明白白消費，高高興興就醫(yī)，為廈門市醫(yī)保工作的和諧健康發(fā)展和醫(yī)�；�金的安全做出積極的貢獻！

廈門思明濱南門診部

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201*年醫(yī)療保險工作總結(jié)

201*年我市醫(yī)療保險工作以繼續(xù)“搞好民生、改善民生、保障民生”為指導(dǎo)思想，在在市委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級人社部門的大力支持下，為進一步落實好醫(yī)療保障政策，繼續(xù)完善現(xiàn)行醫(yī)保運行制度，切實加強醫(yī)�；�金安全運行管理，努力提高醫(yī)保服務(wù)管理水準，進一步推進“文明服務(wù)窗口單位”建設(shè)，基本完成了各項醫(yī)保工作任務(wù)，醫(yī)�；�金保持安全、平穩(wěn)運行，有力地保障了廣大參保人員和離休老干的醫(yī)療待遇�，F(xiàn)將本年度醫(yī)保工作開展情況匯報如下：

一、基本情況

1、參保擴面情況。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計參保人數(shù)33980人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計登記參保54435人，累計繳費參保42132人，生育保險累計參保20322人。

2、基金征繳完成情況。201*年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金征繳2695萬元，完成全年任務(wù)的201*萬元的135%；生育保險基金征繳115萬元，完成全年任務(wù)80萬元的144%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金征繳734萬元（其中含財政到位525.21萬元）完成全年任務(wù)620萬元的118%。

3、待遇享受情況。201*年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院5300人次，基金支出3100萬元；生育保險享受待遇200人次，基金支出60萬元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保享受待遇6000人次，基金支出690萬元，住院3500人次，基金支出650萬元，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例80%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷2100人次，門診統(tǒng)籌基金支付8萬元。

二、主要做法

1、不斷完善醫(yī)保運行制度，規(guī)范就醫(yī)購藥行為。一是我們根據(jù)我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城

鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額由28000元提高到40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平。二是根據(jù)湘人社發(fā)[201*]36號文件精神認真落實《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（201*年版）》，并按文件要求在3月20日前完成了計算機信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫更新工作，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準更高。三是從201*1年4月1日起我局對醫(yī)療保險后臺報賬實行了網(wǎng)上銀行支付措施，極大地方便了參保人員醫(yī)保待遇兌現(xiàn)，保障了醫(yī)保基金安全操作。四是實行了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。五是組織參保單位婦女免費體檢，本年度體檢人數(shù)達到5600多人，促進了參保婦女的健康保障。六是為方便在鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住的參保職工和城鎮(zhèn)居民就近就醫(yī)，我們對人員比較集中的***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鄉(xiāng)衛(wèi)生院共四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行醫(yī)療保險定點管理。也是對***政協(xié)三屆四次會議易延儒等委員提出《關(guān)于城鎮(zhèn)職工能夠就近就醫(yī)的建議》議案作出了較好地答復(fù)和回應(yīng)。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)保基金規(guī)范運行。

2、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進困難企業(yè)職工參保。3月份是本年度基金征繳基數(shù)調(diào)整月，我們一是嚴格參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務(wù)公章，我們對部分參保單位工資基數(shù)進行上門核實抽查或到稅務(wù)、企業(yè)社保、機關(guān)社保等部門進行調(diào)查核實；二是為防止少報、瞞報和漏報，對各單位調(diào)入、調(diào)出的人員進行嚴格把關(guān)。根據(jù)市委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我市人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險擴

面重點為解決困難企業(yè)職工人員參保問題。經(jīng)年初摸底，我市仍有未參保國有困難企業(yè)14家，職工1027人，未參保集體困難企業(yè)37家，職工2550人。到目前為止，已有針織廠、晨光毛巾廠、副食品公司、鐵器廠、晶化總廠、***供銷社、電石廠共7家破產(chǎn)改制企業(yè)在職和退休人員共計901人辦理了職工醫(yī)保參保，其中“40-50”人員289人，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。

3、強化定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，確�；�金安全有效運行。一是大幅度調(diào)整與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議。①嚴格單病種結(jié)算，重點嚴防“高血壓、冠心病、肺心病”三種結(jié)算標準高的病種被套用,此三種病的住院人次不得超過總住院人次的30%；②控制本市內(nèi)定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)院率，一個年度內(nèi)轉(zhuǎn)院不得超過參保患者住院人次的10%；③定點醫(yī)院不得以重復(fù)多次收治參保人員住院的方式套取醫(yī)保基金用來減免起付金和個人自付部分，重復(fù)住院率不得超過本年總住院人次的15%；④定點醫(yī)院職工當年在本院住院的人次不得超過院內(nèi)職工總?cè)藬?shù)的10%；⑤嚴格控制基本醫(yī)療結(jié)算以后進入大病互助的醫(yī)療費用；⑥加強對住院病例重復(fù)檢查項目和超藥品目錄范圍支付的監(jiān)都審查；⑦對部分定點醫(yī)院實行年度住院人次規(guī)�？刂�。⑧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行平均每人次住院總費用限額控制，一級醫(yī)院兒童1000元，成人201*元，二級醫(yī)院兒童1200元，成人2800元。二是規(guī)范醫(yī)保住院管理，認真核實入院病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。三是嚴格住院費用核對制度。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔(dān)、減少醫(yī)保基金支出的目標。四是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)�；�金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋

好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。五是獎懲考核緊密掛鉤。醫(yī)保年度考核，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進行評比打分。對年終考評得分較少的、違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，我們以取消定點資格或扣除10%的預(yù)留金等進行處罰，對得分較高的，我們給予表揚肯定。

4、實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，嚴格落實“為民辦實事”。根據(jù)省“為民辦實事”相關(guān)任務(wù)要求，201*年度必須開展好全省各地縣級、市級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展的實際情況，201*年我市勞動部門出臺了《***城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌實施辦法》（*勞社發(fā)[201*]16號），在不增加參保人繳費負擔(dān)的前提下，文件規(guī)定：參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，除“門診大病”和“門診搶救”外，其發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險甲類藥品目錄的門診藥品費，統(tǒng)籌基金支付40%，個人承擔(dān)60%，在一個自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌最高支付限額為100元。根據(jù)文件規(guī)定基本保證了每一個居民醫(yī)保參保人可以享受100元的門診醫(yī)藥費，把“為民辦實事”政策落到了實處，也積大地促進了城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保的積極性。201*年我市享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診醫(yī)保待遇的有1900人，共支付門診醫(yī)藥費7萬元。

5加強醫(yī)�；�金安全管理，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級

人社部門年初緊要工作會議部署，為了嚴格執(zhí)行和落實好《關(guān)于切實加社會保險基金監(jiān)督管理工作的通知》（湘人社發(fā)[201*]11號）和《***市社會保險基金管理使用違規(guī)責(zé)任追究制度》（*人社發(fā)[201*]12號）兩個

重要文件精神，我局特成立了***醫(yī)保局社�；�金安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由局長***同志任組長，支部書記***同志和分管財務(wù)副局長***同志為副組長，副局長***、***和財務(wù)股、業(yè)務(wù)股、稽核股、征繳股、居民股和局辦公室負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)辦公室，由財務(wù)股長***同志為辦公室負責(zé)人，負責(zé)社�；�金安全管理日常工作。明確了社保基金安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)是：按照社�；�金安全管理標準嚴格執(zhí)行基金安全管理規(guī)章制度；通過對照“組織機構(gòu)、安全責(zé)任制度、業(yè)務(wù)規(guī)范運行、財務(wù)制度落實、信息系統(tǒng)管理、內(nèi)控監(jiān)督機制”等基金管理使用方面的要求逐項進行自查，找出存在的問題，確定整改目標和措施，落實整改責(zé)任，完成整改任務(wù)；開展基金安全管理政策、法規(guī)教育，強化職工遵紀守法意識；規(guī)范基金管理權(quán)力運行制度，落實基金要情報告制度，嚴格執(zhí)行基金安全問責(zé)追究制，建立完整的基金安全責(zé)任體系；加強基金安全管理信息化建設(shè)，提高基金安全管理監(jiān)管手段。通過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀律是“高壓線”，醫(yī)�；�金安全管理責(zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了有關(guān)內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關(guān)工作安排，201*年我局安排社�；�金安全管理自查和接受檢查3次，8月29日至30日我局還接受了***市人社局、監(jiān)察局、財政局聯(lián)合進行的社保基金清理檢查，并對清查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進行了整改。

6、積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，推動“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我局為認真貫徹落實市直機關(guān)工委《關(guān)于在市直機關(guān)、企事業(yè)單位中開展

創(chuàng)先爭優(yōu)示范單位和示范崗位創(chuàng)建活動的通知》精神和推動“文明服務(wù)窗口”建設(shè)，針對醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強、社會面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點，通過開展“亮身份、樹形象、強服務(wù)”活動，進一步提高了全局干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴格三項制度。推行首問責(zé)任制，第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務(wù)對象的股室或工作人員即是首問責(zé)任人，對服務(wù)對象提出的問題和要求，首問責(zé)任人須承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。履行服務(wù)承諾制，規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責(zé)任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識。要求全局干部職工做到精通業(yè)務(wù)、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務(wù)對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現(xiàn)象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是加強硬件建設(shè)。在醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)醫(yī)保服務(wù)公開欄，公開各職能股室服務(wù)內(nèi)容、工作職責(zé)、辦事流程、辦結(jié)時限、政策法規(guī)、文明用語、報賬須知等以方便群眾辦事；設(shè)立服務(wù)監(jiān)督欄，各股室建立了崗位桌牌，公開工作人員姓名、相片、服務(wù)內(nèi)容，方便群眾監(jiān)督；提供服務(wù)設(shè)施，在服務(wù)大廳設(shè)便民臺、書寫用具、老花鏡、飲水機等設(shè)施，方便服務(wù)對象使用；設(shè)意見薄、投訴箱及查詢設(shè)施，方便群眾查詢投訴。四是落實便民措施。為了進一步方便**片區(qū)城鎮(zhèn)職

工和居民參保就醫(yī)，我局加強了***鎮(zhèn)辦事處管理，年初對辦事處專門制定了目標管理責(zé)任書，實行責(zé)任目標量化管理，要求辦事處最大限度地為安江片區(qū)職工、居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；為解決離休老干部居住分散，行動不便的困難，我們每季度安排工作人員分別到***、***上門為他們報賬；針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)職工、居民，我們把較集中的片區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為定點醫(yī)院管理，要求衛(wèi)生院為當?shù)芈毠�、居民提供�?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)；針對大量破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員一年一度大病互助繳費諸多不便等情況，我們通過企業(yè)社保實行代扣、代繳，方便了諸多退休人員。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務(wù)落到了實處

三、存在的主要問題

1、破產(chǎn)改制和困難企業(yè)參保壓力大。我市破產(chǎn)改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員進醫(yī)保交費基數(shù)太低，住院頻率太高，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力大。隨著近幾年我市企業(yè)改制的力度加大，大量破產(chǎn)改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員加入職工醫(yī)保隊伍。到201*年底我市共有2069名改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員參加職工醫(yī)保。他們進醫(yī)保執(zhí)行的交費標準是*政發(fā)[201*]20號文件，即每人按5000元的標準進醫(yī)保的，少部份是按10004000元不等的標準進醫(yī)保的（如無線電廠和酒廠退休職工）。而***市人民政府201*年出臺的*政發(fā)[201*]10號文件要求改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員按1.5萬元/人的標準交費進醫(yī)保，其他縣市基本上也都是按這個文件執(zhí)行。另一方面，這批人都是60周歲以上的老年人，大多年老體弱，疾病纏身，過去因沒有解決醫(yī)保問題，長期在家拖延，致使小病拖成大病，現(xiàn)在通過改制，解決了他們的醫(yī)保問題。因此，這部份人住院頻率比較高，住院比例也

較大。去年我市改制企業(yè)退休職工平均住院比例在30%以上，高出全市參保職工住院率近20個百分點。且他們中的大多數(shù)都是心腦血管等重癥，住院費用相對較高，5000元僅夠他們一次住院費用。由于這部分人交費偏低，住院比例偏高，大量節(jié)余的統(tǒng)籌基金被他們消耗，致使歷年節(jié)余統(tǒng)籌基金大幅減少。因此，確保我市醫(yī)�；�金安全平穩(wěn)運行面臨的壓力太大。

2、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險診療手冊。未在病歷上認真填寫病人病史，個別定點醫(yī)院還存在掛床住院、搭車開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔(dān)加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。3、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費用高，監(jiān)管手段缺乏。由于市本級醫(yī)院條件有限，業(yè)務(wù)力量不夠，加之與***較近，相當一部分參保對象生病住院，不選本地醫(yī)院，而選***市級醫(yī)院或外地醫(yī)院，致使轉(zhuǎn)外病人增多，醫(yī)療費用增長過快。既加重了病人的個人負擔(dān)，又造成了醫(yī)�；�金的大量浪費和流失。對于我們醫(yī)保來說，管理難度確實很大。對市內(nèi)定點醫(yī)院我們要加大監(jiān)督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一年度工作打算

1、加大擴面工作稽核力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，確保年底完成三項保險的目標任務(wù)。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數(shù)，確�；�金應(yīng)收

盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95%以上。

2、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我市城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅的部份。目前我市城市低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機關(guān)事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調(diào)動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我市目前外來務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)并在我市城區(qū)居住6個月以上的外來家庭都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并享受同等醫(yī)保待遇。

3、加大定點監(jiān)管力度，創(chuàng)建規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。一是把好定點關(guān)，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，要大膽處罰，直至取消定點資格，徹實做到定點有進就有退出機制。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止亂收費、虛假醫(yī)療費等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費與流失。嚴格執(zhí)行與定點機構(gòu)簽定的協(xié)議，對照每條每款進行落實，同時對定點醫(yī)院做好日�；�核工作，并對相關(guān)記錄歸檔保存。四是增強服務(wù)意識，提高辦事效率，以病人為中心，盡量使廣大參保人員滿意而歸。

***醫(yī)療生育保險管理局二0一一年十二月十二日

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