醫(yī)院質控201*年度(1-10月)工作總結

醫(yī)院質控201*年度（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。

編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本年度完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫(yī)療質量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質量管理的長效機制，結合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下

冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護理）質量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質控科醫(yī)療質量控制調查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質控簡報》，對各業(yè)務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫(yī)院相關部門進行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織體系框架圖。9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則201*》的基礎上，編制了如下書籍：

1、《**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》，此書將各章節(jié)的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、

評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊201*與**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫(yī)療質量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續(xù)改進工作總結報告，根據(jù)各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質量方面等進行抽查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。

201*年10月

擴展閱讀：201*年醫(yī)院二級質控年終總結

二級質控總結

繼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)制度改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)院管理營運機制的建立健全，醫(yī)院在實施醫(yī)院管理年活動中，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關政策和法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局等相關文件管理規(guī)定，為進一步強化醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，全面貫徹落實和推進“以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心”的醫(yī)院管理年與中醫(yī)藥萬里行活動中，本著工作實際情況，現(xiàn)將醫(yī)療質控工作總結如下：

一、在“以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心”的前提下，為強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作，本科室根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件》要求，結合《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》的相關規(guī)定與實施細則等文件精神，根據(jù)醫(yī)院工作實際情況，特制訂并完善了平果婦幼醫(yī)療質控考核標準及201*年醫(yī)療質控管理工作計劃。在完善醫(yī)療質量控制管理工作計劃的同事，組織建立了醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，下設科室醫(yī)療質量管理小組，由科室主任任組長，科室設醫(yī)療、護理、感控成員各一名。質控成員直接對各科內的醫(yī)療、護理環(huán)節(jié)質量及感控環(huán)節(jié)質量實施全面管理及檢查。二、本科室做到工作責任與職責明確，制度完善。在圍繞強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質量服務水平，防范醫(yī)療差錯于未然，建立健全了醫(yī)療質量管理體系，強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全實施細則的培訓與管理工作，組織了多次各科室質控人員的培訓，開展了對《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》

及《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的學習與考核，并加強了對臨床醫(yī)療工作人員的三基培訓與考核。在實施目標管理過程中，以正面引導醫(yī)務人員強化《條例》與《規(guī)范》以及《處方管理辦法》和醫(yī)院相關管理措施與制度的學習與落實，提供了更為有力的約束力與依法監(jiān)管力度。通過深入學習與理順醫(yī)院醫(yī)療工作及院科兩級管理制度，使新形勢下的婦幼保健院工作態(tài)勢有了更深層次的發(fā)展和壯大，并在發(fā)揚光大祖國醫(yī)學科學道路中買上了新的歷程。

三、以“醫(yī)療質量為核心”。在落實醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作中，強化了各科室醫(yī)務人員對加強醫(yī)療文書書寫規(guī)范與評價標準的落實力度，使醫(yī)療文書書寫質量有了一定的改觀。在加強院科兩級管理的同時，強化了各環(huán)節(jié)質量的檢查與終末質量考評。今年元月以來，每月十五號左右分別對各科室的在架病歷以及相關登記本進行了大檢查與督導工作的開展，同時對門急診處方質量進行了定期與不定期的抽查。全年抽查處方約1201*張以上，在架病歷抽查約1200余份，歸檔病歷抽查約3000余份�；�于在架病歷和處方檢查情況，下月月初進行了一次醫(yī)療質量反饋會對質控結果進行講評，本年度共進行了12其的醫(yī)療質量反饋會講評通報。同時每個季度開展一次醫(yī)療質控五個委員會的聯(lián)席會議。

經(jīng)實施通報批評及持續(xù)整改后，醫(yī)院總體質量有了根本性轉變。在落實《處方管理辦法》與《醫(yī)院感染管理辦法》實施過程中，強化了醫(yī)院感染管理，加強了醫(yī)院感染管理對各臨床科室的監(jiān)管力度，為促進臨床醫(yī)師合理化用藥舉辦了《醫(yī)院感染管理辦法》與《抗菌藥物

臨床應用指導原則》的學習與培訓，使醫(yī)院感染科工作的開展卓有成效。由此，使臨床醫(yī)療合理化用藥達到了有效的改進與完善。四、回顧過去，展望未來。通過綜合分析、歸納我院醫(yī)療工作中所取得的成績進行比對，但也還存在不少比較突出的問題有待于繼續(xù)深化醫(yī)療質量管理，為確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作的展開建議如下：1、

院級領導思想比較重視，但在具體實施過程中仍有偏向；雖然

是堅持深入臨床一線，但在解決問題時精力投入不足。2、

醫(yī)療服務意識尚待進一步加強，服務態(tài)度待進一步改善，服務

的觀念仍有待進一步深入人心，服務的設施有待進一步改善。3、

各臨床科室主任與各醫(yī)療質控小組未能很好的履行科室管理

職責，科室內的環(huán)節(jié)質量有待加強和及時改進。4、

說、做、寫三大醫(yī)療行為不夠規(guī)范，病歷書寫與醫(yī)療用藥沒有

嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》及《處方管理辦法》執(zhí)行。5、

醫(yī)療人力資源存在超負荷運轉現(xiàn)象，并在一定程度上影響了醫(yī)

療質量和醫(yī)療安全。6、7、

醫(yī)療教學及三基培訓工作有待加強。

繼續(xù)強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，加強環(huán)節(jié)質量控制與合理用藥

監(jiān)管。

醫(yī)務科201*年1月7日

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