某某醫(yī)院201*年臨床藥學(xué)工作總結(jié)

201*年度臨床藥學(xué)工作總結(jié)

201*年臨床藥學(xué)工作在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視及臨床各科室的大力支持下開展并完成了多項(xiàng)工作，匯報(bào)如下：一、工作制度及文件

通過參觀、交流及學(xué)習(xí)其它醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的開展情況，結(jié)合我院現(xiàn)狀，制定了《***住院病人病案用藥合理性評分細(xì)則》、《***門診用藥合理性評分細(xì)則》和《***合理使用抗菌藥物責(zé)任書》等文件，同時(shí)也根據(jù)衛(wèi)生部及我省抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)制定了相關(guān)制度及文件，使工作制度化、運(yùn)作程序化、職責(zé)明確化。二、用藥情況排名

臨床藥學(xué)室每月、每季度對我院用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、排名。統(tǒng)計(jì)我院門診、住院及各臨床科室抗菌藥物用藥量及用藥金額比例，對抗菌藥物、非抗菌藥物的使用量及金額情況進(jìn)行排名，每季度均以《醫(yī)院藥訊》形式發(fā)放各臨床科室，使用藥情況掌握動(dòng)態(tài)化。三、處方點(diǎn)評

臨床藥學(xué)室每月抽查我院***1門診處方、***2門診處方各100張，對處方進(jìn)行點(diǎn)評與不合理用藥分析，每季對不嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行處方的正確書寫、配伍禁忌用藥、超劑量用藥、無適應(yīng)證用藥及抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象等進(jìn)行點(diǎn)評，均以《醫(yī)院藥訊》形式發(fā)放。四、臨床科室查房及病案討論

定期參與了臨床科室查房和院內(nèi)病案討論，對科室重點(diǎn)、危重、疑難病人不合理用藥在及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評，分析指出用藥中存在問題及改進(jìn)措施，突出問題均以《醫(yī)院藥訊》形式發(fā)放各臨床科室，促進(jìn)臨床療效及藥物的合理規(guī)范使用。五、重點(diǎn)病案點(diǎn)評

通過定期下臨床科室，抽查了重點(diǎn)科室部分在院病歷，對重點(diǎn)病案進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評及分析，個(gè)別爭議問題單獨(dú)與科主任、臨床醫(yī)師私下交流、溝通，達(dá)到大家意見統(tǒng)一，求得相互理解，互相促進(jìn)，共同發(fā)展。

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六、出院病人病歷用藥合理性評分工作

臨床藥學(xué)室每月抽查我院各臨床科室出院病人病歷共140份，對病歷中抗菌藥物及其他藥物使用合理性進(jìn)行點(diǎn)評、分析及評分，每月對抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、使用比例及合理性等進(jìn)行分析并通報(bào)各臨床科室評分，每季度將集中存在的問題以《醫(yī)院藥訊》形式發(fā)放各臨床科室，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，提高臨床療效，并促進(jìn)合理規(guī)范性的臨床用藥。七、醫(yī)院藥訊

臨床藥學(xué)室針對衛(wèi)生部及我省抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，編輯出版了《醫(yī)院藥訊》之抗菌藥物�？�，現(xiàn)已從宏觀使用抗菌藥物角度編輯出版了第一期，接下來將針對各科室�？朴盟巻栴}、用藥細(xì)節(jié)問題入手，從微觀角度剖析并編輯，為更好促進(jìn)和規(guī)范臨床合理用藥提供幫助。

八、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作

臨床藥學(xué)室積極地定期收集各科室藥品不良反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)區(qū)藥品不良反應(yīng)中心。每季度在《醫(yī)院藥訊》通報(bào)各科室現(xiàn)階段報(bào)告情況，同時(shí)報(bào)告我國現(xiàn)階段嚴(yán)重不良反應(yīng)并及時(shí)提出警戒，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。截止目前我院已上報(bào)130例。

臨床藥學(xué)室

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審核、配制化療藥物的注意事項(xiàng)

化療藥物有別于其他藥物，其特點(diǎn)是毒性大、大多價(jià)格昂貴，一旦未發(fā)現(xiàn)不合理用藥，不但會(huì)給病人造成意外的傷害，也會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)損失。為確�；�療藥物的用藥合理性，作為審方藥師必須對每個(gè)化療藥物非常了解，如配制每個(gè)化療藥物所對應(yīng)的溶媒、推薦劑量、給藥途徑、特殊的配制方法、化療前后其他輔助用藥的使用等注意事項(xiàng)，藥師只有在充分了解化療藥物的特性后，才能協(xié)助臨床醫(yī)生合理使用化療藥物。現(xiàn)將我院現(xiàn)有的化療藥物的特性及注意事項(xiàng)總結(jié)如下。以下均摘自藥物說明書或《藥物臨床信息參考》美康，僅供參考。

1．吉西他擯(澤菲、健澤)：用≤NS250ml化，濃度不得超過40mg/ml,嚴(yán)格靜脈給藥。配制好的溶液應(yīng)貯存在室溫并在24h內(nèi)使用，不得冷藏（15-30℃保存）以防結(jié)晶析出。推薦劑量單藥化療為1000mg/m2,靜滴30分鐘，靜滴時(shí)間延長或增加用藥頻率可增加藥物的毒性。qw連續(xù)3周，4周重復(fù)1次。與順鉑聯(lián)合治療：三周療法可為1250mg/m2，第1，8天給藥；四周療法為1000mg/m2，第1，8，15天給藥。放療的同時(shí)給予1000mg/m2的吉西他擯可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺或食管病變，有報(bào)告連續(xù)治療后，在以前放療過的部位出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚和皮肌炎類型的肌肉病征。如果要與放射治療連續(xù)給予，間隔至少4周。

2．奧沙利鉑（樂沙定、艾恒、奧鉑、奧正南）：用5%GS250-500ml化，qiw，需輸注2-6h。無需水化，須在5-FU前滴注，用完后需用液體沖洗通道。不要使用含鋁的材料（會(huì)降解），不要與鹽溶液或任何含氯的鹽溶液混合。配制時(shí)應(yīng)使用注射用水或5%GS。推薦劑量樂沙定為85mg/m2，艾恒、奧正南為130mg/m2。3．萘達(dá)鉑（捷伯舒，奧先達(dá)）：需NS500ml化，不能用PH5以下的酸性輸液（如電解質(zhì)補(bǔ)液、5%GS、GNS）、氨基酸溶液配制。忌與含鋁器皿接觸，存放和滴注時(shí)應(yīng)應(yīng)避免直接日光照射。滴注時(shí)間＞1h，滴完后續(xù)滴輸液1000ml以上。推薦劑量80-100mg/m2，每療程給藥一次，間隔3-4周。與氨基糖苷類及鹽酸萬古霉素合用時(shí)，對腎功能和聽覺器官的損害可能增加。

4．順鉑：用NS300-500ml化，不能用5%GS、NaHCO3化。靜滴時(shí)應(yīng)避光。在用順鉑前及在24小時(shí)內(nèi)病人應(yīng)充分水化，以保證良好的尿排出量，并減少腎毒性。在用藥前水化的最后30分鐘或水化后，可通過側(cè)壁滴入甘露醇利尿。本品略帶黏性，為使劑量準(zhǔn)確，在吸出藥液后，再向瓶內(nèi)注入適量氯化鈉注射液，稍作振搖蕩滌黏附于瓶內(nèi)壁的藥液后吸出并加入至輸液瓶中滴注。成人與兒童常用劑量為50-100mg/m2，每3-4周一次.或每天15-20mg/m2,連用5天，3-4周重復(fù)用藥。避免采用與本品腎毒性或耳毒性疊加的藥物，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、頭孢噻吩、呋喃苯胺酸等。

5．卡鉑（波貝、伯爾定）：臨用時(shí)加到NS（伯爾定）或5%GS250-500ml中靜滴，推薦劑量0.3-0.4g/m2。本品不能接觸含鋁的針頭或其他器械，因?yàn)殇X與本品會(huì)產(chǎn)生沉淀反應(yīng)或/和降低效價(jià)。一經(jīng)稀釋應(yīng)在8h內(nèi)用完，滴注及存放應(yīng)避免直接日曬。

6．多柔比星（阿霉素）：用NS或注射用水化，靜脈沖入、ivgtt或iA，也可用于漿膜腔內(nèi)給藥和膀胱灌注，

但不能用于鞘內(nèi)注射。臨用前先用注射用水溶解，濃度為2mg/ml。成人常用量單藥為50-60mg/m2，每3-4周1次或一日20mg/m2，連用3日，停用2-3周后重復(fù)。聯(lián)合用藥為40mg/m2，每3周1次或25mg/m2，每周一次，連用2周，3周重復(fù)�？倓┝堪大w表面積不宜超過400mg/m2。

7．伊達(dá)比星（善唯達(dá)）：只能iv。粉針加注射用水，5ml溶劑溶解5mg樣品。建議在檢查針頭確實(shí)在靜脈內(nèi)后，配好的溶液經(jīng)過滴注NS的通暢的輸注管與NS一起在5-10分鐘內(nèi)注入靜脈內(nèi)，這樣可減少血栓形成的危險(xiǎn)和藥物外溢后引起的嚴(yán)重蜂窩組織壞死。小靜脈注射或在同一靜脈內(nèi)反復(fù)注射可能造成靜脈硬化。急性非淋巴細(xì)胞性白血�。号c阿糖胞苷聯(lián)用推薦劑量為12mg/m2，連續(xù)使用3天；另一用法為單獨(dú)和聯(lián)合用藥，推薦劑量為8mg/m2，連續(xù)使用5天。急性淋巴細(xì)胞性白血�。和扑]劑量成人12mg/m2,兒童10mg/m2，連用3天

8．表阿霉素，表柔比星：靜脈給藥用注射用水化，膀胱給藥用NS化，iV或膀胱灌注，不可im和鞘內(nèi)注射。臨用前先用注射用水溶解，濃度不超過2mg/ml。輸注方法同伊達(dá)比星。常規(guī)劑量：單用60-90mg/m2；聯(lián)用50-60mg/m2，根據(jù)血象間隔21天重復(fù)使用。高劑量：單用100-135mg/m2，每療程的第一天，或45mg/m2，在每療程的第1、2、3天；聯(lián)用90-120mg/m2，每療程的第一天，根據(jù)血象間隔21天重復(fù)使用。膀胱灌注50mg溶于25-50mlNS中�？傁蘖繛�550-800mg/m2。

9．吡柔比星：可先用5%GS或注射用水10ml溶解，再用NS或5%GS250-500ml稀釋后輸注，不能用其他溶液化，以免pH的原因影響效價(jià)或渾濁�？伸o脈、動(dòng)脈、膀胱內(nèi)注射。靜注：推薦劑量為25-40mg/m2；動(dòng)脈給藥：推薦劑量為7-10mg/m2，qd，共5-7天，也可每次14-25mg/m2，qw；膀胱內(nèi)給藥：推薦劑量為15-30mg/m2，稀釋為500-1000μg/ml，注入膀胱腔內(nèi)保留1-2h，每周3次為一療程，可用2-3療程。10．柔紅霉素：可用注射用水化，只能iv，先滴NS，確保針頭在靜脈內(nèi)。成人推薦劑量為0.5-3mg/kg。不同劑量間隔時(shí)間不同視情況而定�？倓┝坎荒艹�過20mg/kg。兒童推薦劑量為0.5-1.5mg/kg/次(25-45mg/m2/次)。對于大于65歲的老年病人，單獨(dú)給藥時(shí)應(yīng)減至45mg/m2，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減至30mg/m2。

11．環(huán)磷酰胺：用NS化，不能用注射用水化，可iv也可im，但現(xiàn)臨床上也有ivgtt的。成人常用量：單用500-1000mg/m2，加NS20-30ml，iV；聯(lián)用500-600mg/m2。兒童常用量：10-15mg/kg，加NS20ml，緩慢iv。其代謝產(chǎn)物對尿路有刺激性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)水化、利尿，同時(shí)給予尿路保護(hù)劑美司鈉。其水溶液僅能穩(wěn)定2-3h，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。

12．異環(huán)磷酰胺：用Ringer’s、NS、GS都可化。推薦劑量：單用1.2-2.5g/m2,連續(xù)5日為一療程；聯(lián)用1.2-2.0g/m2，連續(xù)5日為一療程。其代謝產(chǎn)物對尿路有刺激性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)水化、利尿，同時(shí)給予尿路保護(hù)劑美司鈉。其水溶液不穩(wěn)定，須現(xiàn)配現(xiàn)用。

13．氟脲苷：每瓶用2.5ml注射用水溶解制成100mg/ml的溶液，使用時(shí)以5%GS或NS適當(dāng)稀釋。治療肝癌以肝動(dòng)脈插管給藥療效較好，每次250-500mg，每療程用量遵醫(yī)囑；靜脈滴注一般按體重一次15mg/kg，qd，滴注2-8h，連續(xù)使用5天，以后劑量減半，qod，直至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。溶解后的氟尿苷在2-10℃下至多可保存兩周。

14．博來霉素：肌肉、皮下注射：本品15-30mg（效價(jià)），溶于5mlNS后使用。皮下注射以不高于1mg（效價(jià)）/ml為宜。動(dòng)脈注射：本品5-15mg（效價(jià)），溶于NS或GS中。靜脈注射：本品15-30mg（效價(jià)），溶于5-20mlNS或注射用水中，緩慢靜脈注入�？倓┝�300mg效價(jià)以下。60歲以上者總量減半。15．絲裂霉素：用NS化，可iv、iA或腔內(nèi)注射，但不可作肌肉或皮下注射。推薦劑量：一般用法6-8mg/次，用NS溶解后iv或iA，qw，連用2周，每3-4周重復(fù)�；�10-20mg/次，每3-4周重復(fù)一療程；癌性腔內(nèi)積液，使用前盡量抽盡積液，4-10mg/次，用NS稀釋后注入腔內(nèi)，每5-7天1次，一療程4-6次；膀胱上皮癌，經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)后，40mg溶于40mlNS中膀胱灌注。惡性間皮瘤，10mg/m2/次，iv（快速），每4周3次，以后每6周3次。

16．甲氨蝶呤：用注射用水或生理鹽水化，iv、im、鞘內(nèi)注射均可，也可置5-10%GS500ml中ivgtt。肌內(nèi)或靜脈注射：成人10-50mg/次，每周1-2次；兒童每日20-30mg/m2，每周1次。鞘內(nèi)注射：10-15mg/次，每3-7日一次。腔內(nèi)注射：30-40mg/次，每周1次

17．長春新堿：可用NS化，僅供iv，但現(xiàn)在血液科常用來ivgtt。成人常用量：1-1.4mg/m2,或0.02-0.04mg/kg,一次量不超過2mg,qw,一療程總量20mg。小兒常用量：0.05-0.075mg/kg，qw。

18．長春地辛：單一用藥每次3mg/m2，qw；聯(lián)合用藥：酌減。用NS溶解后緩慢iv，也可溶于5%GS500-1000ml中緩慢ivgtt（6-12h）。藥物溶解后應(yīng)在6h內(nèi)使用。

19．長春瑞濱（諾維本、蓋諾）：用NS125ml化，并于短時(shí)間內(nèi)（15-20分）靜脈輸入，然后用大量的NS沖洗。僅供靜脈使用，膜內(nèi)注射能致死。不能用堿性溶液稀釋。推薦劑量為每周25-30mg/m2，配好后室溫可存放24h。

20．羥基喜樹堿：只能用NS稀釋，不宜用GS或其他酸性溶液稀釋。原發(fā)性肝癌：4-6mg/日，用NS20ml稀釋后緩慢iv，或4mg加NS10ml肝動(dòng)脈灌注，qd，一療程15-30天。胃癌和頭頸部上皮癌：4-6mg/日，用NS20ml稀釋后緩慢iv。直腸癌6-8mg/次，用NS500ml稀釋，腸系膜下動(dòng)脈插管滴注，qd，一療程15-20次。白血�。�6-8mg/m2/d，稀釋后靜滴，連用30天一療程。膀胱癌：10-20mg/次，一周膀胱灌注2次，一療程15-20次。21．紫杉醇：為預(yù)防可能發(fā)生的過敏反應(yīng)，治療前應(yīng)用DXM、苯海拉明和H2受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理。將紫杉醇用NS、5%GS或5%GNS稀釋成0.3-1.2mg/ml溶液,靜滴3h。滴注時(shí)采用非聚氯乙烯的輸液瓶和輸液器，并通過連接在系統(tǒng)內(nèi)的直徑不超過0.22微米孔膜的濾過。推薦劑量：單用為135-200mg/m2，在G-CSF支持下，劑量可達(dá)250mg/m2。聯(lián)合用藥為135-175mg/m2，3-4周重復(fù)。按推薦條件下配制的溶液，在平常室溫及照明條件下，穩(wěn)定性達(dá)27h。

23．米托蒽醌（米西寧）：將本品溶于50ml以上的注射用水、NS或5%GS中，ivgtt或iV，輸注時(shí)間≥30分。用法：單用：一次12-14mg/m2，每3-4周一次；或4-8mg/m2/次，qd，連用3-5天，間隔2-3周；聯(lián)合用藥：5-10mg/m2。遇低溫可能析出晶體，可放熱水中加溫，溶解后使用。

24．依托泊苷（足葉乙甙）：用NS化，不能用GS化，濃度≤125mg/500ml，滴注時(shí)間＞30分，否則易引起

低血壓，喉痙攣等過敏反應(yīng)。只能靜滴，不能靜推，不得作胸腔、腹腔和鞘內(nèi)注射。稀釋后立即使用，若有沉淀嚴(yán)禁使用。推薦劑量，實(shí)體瘤：一日60-100mg/m2，連續(xù)3-5天，每隔3-4周重復(fù)用藥。白血�。阂蝗�60-100mg/m2，連續(xù)5天，根據(jù)血象間隔一定時(shí)間重復(fù)用藥。小兒常用量：100-150mg/m2，連用3-4天。

25．氟達(dá)拉濱（福達(dá)華）：1小瓶用2ml注射用水配制成25mg/ml，加10mlNS，iv；加100mlNS，ivgtt，輸

注時(shí)間為30分鐘。只能靜脈給藥，推薦劑量為25mg/m2，每28天靜脈給藥連續(xù)5天。配制好的輸液必須在8h內(nèi)使用。在臨床研究中，曾用100ml或125ml5%GS或NS稀釋該產(chǎn)品。

26．阿糖胞苷：可用注射用水、NS、5%GS溶解，含或不含防腐劑均可，鞘內(nèi)注射建議用不含防腐劑的NS配制，配制后的最高濃度為100mg/ml，可ivgtt、iv、H或鞘內(nèi)注射。靜脈滴注應(yīng)稀釋至0.5mg/ml。配制好的注射液可在4℃保存7天，室溫24h。成人常用量：誘導(dǎo)緩解1-3mg/kg，iv或ivgtt，qd，連用10-14天，如無明顯不良反應(yīng)，可增至4-6mg/kg；維持治療1mg/kg，一日1-2次，皮下注射，連用7-10天；大劑量療法每次1000-3000mg/m2，ivgtt，1-3h,q12h；中劑量療法每次500-1000mg/m2，ivgtt；小劑量療法10mg/m2，皮下注射，bid，以14-21天為一療程；鞘內(nèi)注射為25-75mg/kg/次，連用DXM5mg，用2mlNS溶解，每周1-2次。兒童常用量：100mg/m2/d，iv/im/ih,連用5-7天。27．達(dá)卡巴嗪（氮烯咪胺）：取2.5-6mg/kg或200-400mg/m2，用NS10-15ml溶解后，用5%GS250-500ml稀釋后滴注，30分鐘以上滴完，qd，連用5-10日為1療程，一般間歇3-6周重復(fù)給藥。單次大劑量650-1450mg/m2，每4-6周1次。位于四肢的惡性黑色素瘤，可用同劑量動(dòng)脈注射。因本品對光和熱極不穩(wěn)定、遇光或熱易變紅，在水中不穩(wěn)定，放置后溶液變淺紅色。故需臨時(shí)配制，溶解后立即注射。并盡量避光。28．多西他賽（艾素）：只能靜滴。在滴注前一天服用DXM16mg/日×3天，可以預(yù)防過敏反應(yīng)和體液潴留可加在5%GS或NS中，最終濃度不超過0.9mg/ml，推薦劑量75mg/m2,滴注1h，每三周一次。大劑量可推薦用100mg/m2，滴注1h,每三周一次。

29．多西他賽（泰素帝）：只能靜滴，溶媒為5%GS或NS250ml。推薦劑量每三周75mg/m2，滴注1h。用藥

前一天服用DXM，每天16mg，分兩次服用×3天，可減輕體液潴留。中性粒細(xì)胞數(shù)低于1500個(gè)/mm3，不能用此藥。若用量超過200mg，則要求用容積大的注射容器。最終濃度不超過0.74mg/ml。

30．伊立替康（艾力、開普拓）：推薦劑量單藥治療為350mg/m2，靜滴30-90分鐘，每三周一次；聯(lián)合治療為180mg/m2，靜滴30-90分鐘，每2周給藥一次。對于無癥狀的嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥，應(yīng)減量。31．雅膽子油乳：10-30ml加入NS250ml中靜滴。如有分層，應(yīng)停止使用。

32．欖香烯注射液：靜注，0.4-0.6g/次，一日1次，一般用NS化，2-3周為一療程。

33．氟尿嘧啶：溶媒為NS或GS，推薦劑量，靜脈注射為一日10-20mg/kg，連用3-5天，每療程5-7g（甚至10g）；靜脈滴注為一日300-500mg/m2，連用3-5天，每次滴注時(shí)間不得少于6-8小時(shí)，可在輸液泵連續(xù)給藥維持24小時(shí)；腹腔注射為500-600mg/m2，每周1次，2-4周為1療程。用于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，多采用動(dòng)脈插管注藥。34．力比泰（培美曲塞二鈉）：是只能用于靜脈滴注。每瓶用20mlNS溶解成濃度25mg/ml的溶液，慢慢旋轉(zhuǎn)至粉末完全溶解，完全溶解后的溶液澄清，顏色為無色至黃色或黃綠色屬正常，再用NS（不含防腐劑）稀釋至100ml，滴注超過10分鐘。本品只建議用NS（不含防腐劑）稀釋，不能溶于含有鈣的稀釋劑。推薦劑量為每21天500mg/m2。配好的溶液，室溫（15-30℃）或冰箱，無需避光，24h內(nèi)穩(wěn)定。

35．恩度（重組人血管內(nèi)皮抑制素）：靜脈給藥，加入500mlNS中，均速靜脈滴注，滴注時(shí)間3-4h。推薦劑量為每次7.5mg/m2，qd，連續(xù)給藥14天，休息一周，再繼續(xù)下一周的治療，通�？蛇M(jìn)行2-4個(gè)周期的治療。本品為無色澄明液體，如有渾濁、沉淀不得使用。

36．楷萊（鹽酸多柔比星脂質(zhì)體）：用5%GS250ml稀釋，靜滴30分鐘。每2-3周靜脈給藥20mg/m2。給藥間隔不宜少于10天。其他稀釋液或任何抑菌劑都可能使本品產(chǎn)生沉淀。

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