201*年醫(yī)院感染辦公室工作總結

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201*年醫(yī)院感染辦公室工作總結

今年，在院領導的正確領導和各科室大力支持下，我科認真貫徹落實衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等有關醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質量管理和全員醫(yī)院感染知識培訓，嚴格質量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染率。201*年共出院人數9927人，醫(yī)院感染發(fā)生率2.51%，例次感染率為2.60%；漏報率21.4%，器械消毒合格率100%,Ⅰ類無菌手術切口感染率0.75%，有效的控制了院內感染，全年無醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織完善管理

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年重新調整充實了醫(yī)院感染管理委員會---臨床科室感染監(jiān)控小組---監(jiān)測醫(yī)生、護士，完善了三級網絡管理體系。院感科將任務細化，落實到人。共召開院感委員會會議4次和科室控感員會議2次，參會率＞90%，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現的問題，經醫(yī)院感染管理委員會討論，最后一致通過了《職業(yè)暴露管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理辦法》等，按照河南省衛(wèi)生廳最新要求重新調整了醫(yī)院感染管理委員會成員，并按照省廳的要求下發(fā)紅頭文件，使院感工作得到持續(xù)改進，在上級機關檢查和監(jiān)測中全面達標。二、加強質量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質量控制：每月抽項檢查院感質量，尤其是下半年在我院全面推進的優(yōu)質服務活動中，感染辦在院領導的要求下在制定了各科室醫(yī)院感染管理質量考核細則，每周到各科室督導院感質量，對存在問題及時反饋、整改，

每月進行質量考評，并與醫(yī)院績效考核掛鉤，有效預防和控制醫(yī)院感染，共下發(fā)醫(yī)院感染簡報五期，向全院醫(yī)務人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)變化。(二)環(huán)節(jié)質量控制：

1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理，ICU、手術室、消毒供應中心、產房、兒科、NICU、血液凈化室，口腔科、內鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點科室，在平時工作中有側重點的指導，如對ICU的控制重點就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對消毒供應中心的督查重點是是對各類器械的清洗、消毒及室內消毒滅菌監(jiān)測，對口腔科、內鏡室嚴格按照規(guī)范要求每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等，使各重點部門的醫(yī)院感染管理制度落到實處;

2、加強手術科室換藥室的管理，針對病區(qū)換藥室管理混亂現象，和科主任護士長共同探討整改措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，定人定崗位，實行專人負責，對不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對醫(yī)院感染管理工作逐項進行檢查，對存在問題，進行整改，使分院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、強化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人醫(yī)務人員病人之間的交叉感染。為此，為各科室下發(fā)了可張貼衛(wèi)生洗手流程圖，要求護士長每月按需領取手消毒劑，洗手液。醫(yī)生、護士在查體和執(zhí)行各項操作前后自覺進行衛(wèi)生洗手或者快速手消毒�？浦魅巍⒆o士長定期監(jiān)督檢查。感染辦公室每周下科室進行檢查。

5.針對我省新安縣出現的血液透析病人感染丙肝事件嚴重醫(yī)院感染事件后，我院迅速采取了一系列應對措施，及時召開了會議，及時下發(fā)學習了《進一步加強血液凈化室醫(yī)院感染管理工作的通知》，對我院血液凈化室開展自查

自糾，對照標準認真檢查，并對現在的問題提出整改措施，為了使我院血液凈化室更加規(guī)范，邀請了河南省醫(yī)院感染管理委員會副主任委員張亞琴對我院血液凈化室進行了現場指導，并對我們的建筑布局進行了整改，目前已經竣工。

6.制訂并下發(fā)了“重點部位預防感染標準操作規(guī)程(SOP)”如手術部位感染的SOP、醫(yī)院內肺炎的預防與控制SOP、導管相關血流感染SOP等等并監(jiān)督實施。

三、開展了現患率調查。

根據《醫(yī)院感染管理辦法》要求，8月17日我科開展了住院病人現患率調查，調查前對14名參加院內感染現患率調查人員進行了調查方法、醫(yī)院感染橫斷面調查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓。調查結果顯示，201*年現患率為3.54%較201*年現患率3.35%有所上升�？股�素使用率為56.06%，細菌培養(yǎng)檢率為17.1%。

四、進行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、通過前瞻性和回顧性監(jiān)測發(fā)現感染病例或有漏報現象，及時反饋回科室。統(tǒng)計每季度醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構成比、病原菌檢測情況，提出預防控制措施，并于每季度的感染簡報想全院進行公示。

2、進行目標性監(jiān)測：因ICU感染率較高，因此于10月份開展ICU目標性監(jiān)測，通過查看護理記錄、各種監(jiān)測報告、X線檢測結果等，向醫(yī)生、護士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標，重點關注有留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機等侵入性治療、操作的病人，以及長期或多聯使用抗生素的病人，對監(jiān)測過程中出現的問題，及時提出預防醫(yī)院感染方面的指導意見，達到減少各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。

3、督導各臨床科室及重點部門每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，感染辦公室每季度對全院科室空氣、物表、工作人員手等進行抽查監(jiān)測，并將監(jiān)測結果進行匯總分析，通過感染簡報及時反饋各科室。全年共監(jiān)測取樣403份，其中物體表面監(jiān)測206份，合格187份，合格率91%;醫(yī)務人員手監(jiān)測65份，合格61份，合格率94%;使用中消毒液24份，合格24份，合格率100%;醫(yī)療用品54份，合格54份，合格率100%;透析液11份，合格11份，合格率100%;透析液用水19份，合格19份，合格率100%;內鏡及附件22份，合格22份，合格率100%。

4、201*年分別于上半年與下半年對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，全年共監(jiān)測紫外線燈管137根，合格87根，合格率63.5%。

5.迎接濮陽市疾控中心來我院抽檢2次，及時把監(jiān)測不合格項目反饋至科室，督促其進行原因分析，采取整改措施，力求符合規(guī)范。五、加強醫(yī)院感染培訓，提高醫(yī)務人員院感意識

1、5月份對我院臨床科室、各重點科室進行了《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》學習，參加人數約200余人。通過了培訓使得我院醫(yī)務人員的院感意識有了很大的提高。

2.為保證現患率調查的順利進行，8月份對參加現患率調查的14名監(jiān)測醫(yī)生和護士進行了調查方法、醫(yī)院感染橫斷面調查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓。

3、12月份對后勤保潔人員進行了醫(yī)院感染的培訓，主要內容為醫(yī)院環(huán)境清潔與醫(yī)療廢物管理，使之掌握醫(yī)療廢物的處置的相關知識和技能，包括分類、包裝、轉運交接以及暫存處的管理，為強化醫(yī)院環(huán)境清潔在醫(yī)院感染中

的重要性，還對全院保潔進行了醫(yī)院環(huán)境清潔培訓，總務科吳秀昌主任帶頭參加了培訓，共參加35人，參加率100%，通過培訓使得后勤保潔人員的院感意識有了很大的提高。

六、及時召集全院重點科室負責人召開關于迎接省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理專項檢查活動的會議，部署迎檢工作。在濮陽市衛(wèi)生局院感檢查組的抽檢中，得到了專家的好評。

七、加強了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經過幾年的摸索、前進，已經走上了規(guī)范化管理的軌道。感染辦公室重新修訂了我院的醫(yī)療廢物管理制度，，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。

雖然取得了以上成績，但在日常工作中仍難免存在著不足之處，在新的一年內尤其是我院要面臨著創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的挑戰(zhàn)，感染辦公室要揚長避短、防微杜漸，在---院長的帶領下和各科室的大力支持下繼續(xù)深入開展“優(yōu)質服務”，為各臨床一線科室提供全方位、人性化的優(yōu)質服務，加強對全院醫(yī)務人員的醫(yī)院感染培訓，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，控制醫(yī)院感染的危險因素來提高醫(yī)療質量，從而提高患者的滿意度。

醫(yī)院感染辦公室201*年元月10日

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201*年院感辦工作總結

201*年，在院領導的正確領導和大力支持下，我科認真貫徹落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等有關醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質量管理和全院醫(yī)院感染知識培訓，嚴格質量監(jiān)測及考核，不斷提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年無醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，保障了醫(yī)療活動的安全，在上級機關檢查和監(jiān)測中全面達標，具體工作總結如下：一、健全織織完善管理

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，臨床科室建立了科室感染管理小組，完善了醫(yī)院感染二級管理體系。院感辦將任務細化，落實到人，定期召開科室質控小組會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現的問題，使院感工作得到持續(xù)改進。二、加強質量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質量控制：根據質量管理績效考核標準，每月大檢查，每周抽項和隨機檢查，常規(guī)進行督察，系統(tǒng)地調查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質量考評，并與醫(yī)院醫(yī)療質量考評掛鉤，有效預防和控制醫(yī)院感染，每月向全院醫(yī)務人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)變化。(二)環(huán)節(jié)質量控制：

1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理，手術室、供應室、產房、新生兒病房、母嬰同室，口腔科兒科病房等均是醫(yī)院感染管理的重點科室，我們在平時工作中，不僅日有安排，周有重點，而且專項專管，對手術室的工作區(qū)域，每天清潔或消毒，每臺手術后進行終末消毒，包括儀器設備、設施、物體表面、手術臺面、無影燈、地面等符合手術器械清洗、符合規(guī)范要求，確保清潔、光亮、無銹跡。對供應室的督查重點是手術后各類器械的清洗、消毒及室內消毒滅菌監(jiān)測，對口腔科、嚴格按照規(guī)范要求每月進行檢查等，使各重點部門的醫(yī)院感染管理制度落到實處。

2、加強病區(qū)終末消毒管理，針對病區(qū)終末消毒不規(guī)范現象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒措施，按照要求每周檢查，對不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每月對醫(yī)院感染管理工作逐項進行檢查，對存在問題，進行整改，使本院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、根據《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施；定期開展手衛(wèi)生的全員培訓，加強醫(yī)務人員掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，以提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

三、實行規(guī)范化、流程化管理：對院感工作內容進行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質量管理流程”、“監(jiān)測流程”、“一次性醫(yī)療用品管理流程”、“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更便于臨床醫(yī)務人員操作。四、進行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測：為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境，每月進行環(huán)境衛(wèi)生學、消毒液、生物監(jiān)測，監(jiān)測的主要對象以重點科室為主，醫(yī)院感染管理科每月對重點部門的空氣、物表、工作人員手、消毒液等進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結果進行匯總分析，及時將信息反饋到科室，以便及時改進工作。進行紫外線強度監(jiān)測，對新購進紫外線燈管每批次進行抽檢，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度每半年進行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管90根，合格70根，更換20根，更換后的燈管合格率為100%。醫(yī)務人員的職業(yè)防護，制定防護制度和相關措施（包括手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等），在日常醫(yī)療活動中，根據各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡隔離衣、防護服等，以保證醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

五、加強宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員院感意識：對重點部門醫(yī)院感染管理知識培訓，參加人員90余人，學時3小時;對全院所有科室發(fā)放職業(yè)暴露處理方法流程圖、標準防護、預防銳器傷、洗手方法等圖譜。對臨床醫(yī)生、護士，全院控感員進行“手足口病”預防與控制培訓，共有25余人參加，學時3小時;對新上崗醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%，對全院醫(yī)務人員進行了衛(wèi)生洗手考核，無菌技術操作等知識培訓及考核。六、加強了醫(yī)療廢物管理：

我院醫(yī)療廢物管理工作經過幾年的摸索、前進，已經走上了規(guī)范化管理的軌道。醫(yī)院感染管理科不斷完善各項規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。七、201*年醫(yī)院感染工作設想：

1、配合醫(yī)院管理的總目標，完善醫(yī)院感染管理的各項流程。

2、繼續(xù)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性。

3、增強醫(yī)務人員的工作責任心，在日常診療工作中樹立主動預防醫(yī)院感染的意識，保證醫(yī)院醫(yī)療用品的消毒滅菌質量，確保各項預防和控制醫(yī)院感染制度的落實。

4、加強對全院醫(yī)務人員的培訓，逐步提高職工控制醫(yī)院感染的工作理念，全方位控制醫(yī)院感染的危險因素。

感染辦

201*年12月30日

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