醫(yī)院感染管理委員會工作總結(jié)

年度醫(yī)院感染管理委員會工作總結(jié)

在****年，醫(yī)院感染管理委員會按照年初制訂的工作計(jì)劃，對醫(yī)院感染管理認(rèn)真履行檢查、指導(dǎo)、監(jiān)督等各項(xiàng)職責(zé)，注重加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染的意識，制定和完善了醫(yī)院感染的各項(xiàng)制度及規(guī)定，并確保制度、規(guī)定能得到有力執(zhí)行，醫(yī)院感染管理工作得以有效開展，大大地降低了醫(yī)院感染率。

現(xiàn)將過去一年的工作總結(jié)如下：

一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

1、建立健全醫(yī)院感染管理三級體系，并嚴(yán)格履行職責(zé)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)定》，完善了醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院預(yù)防保健科、臨床科室感染控制小組三級網(wǎng)絡(luò)，分別對全院、科室、病區(qū)的醫(yī)院感染預(yù)防措施進(jìn)行考核檢查。明確職責(zé)，督促檢查消毒、各項(xiàng)制度的執(zhí)行及感染病例的監(jiān)測。制定了醫(yī)院預(yù)防保健科、科室醫(yī)院感染管理小組、各部門醫(yī)院感染管理工作職責(zé)和相應(yīng)計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。并將每季醫(yī)院感染管理指標(biāo)評價(jià)得分納入季度醫(yī)療質(zhì)量考評，與獎懲措施掛鉤，促進(jìn)了醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的落實(shí)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高預(yù)防醫(yī)院感染意識。

我院多次舉辦醫(yī)院感染專題講座，普及醫(yī)院感染有關(guān)知識，編印了《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，下發(fā)了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，努力做到人人皆知，全員參與。加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員、工勤及相關(guān)人員的培訓(xùn)，預(yù)防醫(yī)院感染培訓(xùn)率達(dá)到95%，明確規(guī)定進(jìn)入本院實(shí)習(xí)、進(jìn)修及新分配來的醫(yī)護(hù)人員，必須先到預(yù)防保健科進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考試及格后再下到科室工作。不定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識和技術(shù)考核，使醫(yī)務(wù)

人員在工作中自覺遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，將預(yù)防控制醫(yī)院感染工作始終貫穿于醫(yī)療活動的全過程。

3、制定醫(yī)院感染管理制度和技術(shù)規(guī)范，切實(shí)抓好落實(shí)。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理技術(shù)規(guī)定》，結(jié)合我院實(shí)際情況，切實(shí)抓好落實(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。無菌技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)我院年輕醫(yī)生、護(hù)士多，有些人無菌觀念淡薄，有違反無菌操作原則的現(xiàn)象，我們從抓合格的儀表、衣帽整齊入手，跟班檢查，注重操作中是否符合無菌操作程序，在緊急搶救情況下，是否所有的操作、處置均符合要求，對不符合操作規(guī)程的立即給予糾正，從而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌操作規(guī)范管理。

嚴(yán)格消毒用品的監(jiān)測與管理采用紫外線空氣消毒、通風(fēng)換氣、濕式拖地、濕式掃床的措施，效果良好。每月各科室對重點(diǎn)部門如治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房等進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)、治療臺表面、醫(yī)務(wù)人員手的消毒、，預(yù)防保健科每季用紫外線化學(xué)指示卡監(jiān)測全院紫外線燈管的輻射強(qiáng)度，將結(jié)果進(jìn)行登記保存，各科有紫外線消毒登記本，詳細(xì)記錄燈管使用和使用累計(jì)時(shí)間、輻射強(qiáng)度、監(jiān)測人簽名等，連續(xù)2年紫外線消毒效果合格率達(dá)到97.5%，對使用時(shí)間長，強(qiáng)度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)、不合格的燈管隨時(shí)更換，確保了醫(yī)院空氣消毒質(zhì)量。使醫(yī)院感染控制效果明顯改善。

高壓滅菌管理規(guī)范了對全院無菌物品統(tǒng)一消毒滅菌制度，以往口腔門診自行消洗、然后用2%戊二醛浸泡消毒，現(xiàn)改為由科室清洗打包后由供應(yīng)室集中清洗消毒。堅(jiān)持對供應(yīng)室的高壓鍋細(xì)菌培養(yǎng)，在高壓蒸汽滅菌執(zhí)行工藝監(jiān)測、每鍋化學(xué)監(jiān)測，每季生物監(jiān)測，保證了全院無菌物品的供應(yīng)質(zhì)量。

常規(guī)醫(yī)療用品消毒滅菌監(jiān)測凡能高壓滅菌的物品一律高壓滅菌，使用后的氧氣濕化瓶、吸痰器瓶消毒后干燥保存，一切醫(yī)療用物使用后做到先浸泡消毒，清洗后再消毒或送供應(yīng)室處理�？谇辉\療器械、內(nèi)鏡必須一人一用一消毒或滅菌，達(dá)到國家醫(yī)院感染管理規(guī)定要求。

我院購進(jìn)一次性醫(yī)療用品（如注射器、無菌包、導(dǎo)尿包、手套等）時(shí)都要檢查三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、營業(yè)執(zhí)照）是否齊備，物品是否合格，有無破損或過期等情況，醫(yī)護(hù)人員在使用過程中要再次檢查有無破裂、過期、損壞的質(zhì)量問題。

醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生學(xué)檢測與管理醫(yī)護(hù)人員手被污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑。加強(qiáng)手的消毒管理能有效地切斷傳播途徑。我院規(guī)定護(hù)士不留長指甲、不涂指甲油、不戴戒指；醫(yī)生、護(hù)士每項(xiàng)操作前后或接觸病人前后都要認(rèn)真洗手。為了提高洗手質(zhì)量，制訂出《醫(yī)務(wù)人員手的消毒》下發(fā)到在各科室，并認(rèn)真進(jìn)行了學(xué)習(xí)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)洗手的次數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行最佳“手衛(wèi)生”的要求。

重點(diǎn)部門的消毒監(jiān)測與管理著重規(guī)范了治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒室、口腔診室、胃鏡室等重點(diǎn)部門院內(nèi)感染預(yù)防與控制要求。規(guī)定無菌物品和污物放置區(qū)域，嚴(yán)格執(zhí)行治療車與護(hù)理車的消毒使用制度，堅(jiān)持無菌物品的貯存與發(fā)放制度，預(yù)防保健科認(rèn)真做好每月物體表面、空氣和醫(yī)務(wù)人員手等采樣監(jiān)測工作。

醫(yī)療廢棄物的管理醫(yī)療廢棄物與生活垃圾分類放置，設(shè)不同標(biāo)識的垃圾袋，對衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)教育，培訓(xùn)率達(dá)到100%，使之熟悉掌握醫(yī)療垃圾收集、運(yùn)送、貯存、集中處置流程，垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送；醫(yī)療垃圾與生活垃圾應(yīng)分開；感染性垃圾置黃色塑料袋內(nèi)，送醫(yī)療廢物暫存間集中存放，由醫(yī)療廢物處理部門運(yùn)載統(tǒng)一銷毀。

二、建立了委員會會議制度，每季度例會研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問題隨時(shí)召開。

委員會加強(qiáng)了醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染動態(tài)以各科上報(bào)的醫(yī)院感染病例為主，同時(shí)查閱出院病歷，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，依照臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、影像學(xué)診斷及臨床治療情況，確認(rèn)并發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。統(tǒng)計(jì)每月醫(yī)院感染現(xiàn)患率、感染發(fā)生部位及構(gòu)成比，病原菌檢測情況，分析醫(yī)院感染與危險(xiǎn)因素的關(guān)系、感染的主要原因，

同時(shí)提出預(yù)防措施，對各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作起到了很好的作用。

三、加強(qiáng)信息反饋，促進(jìn)預(yù)防醫(yī)院感染工作的落實(shí)

加強(qiáng)信息反饋，對不達(dá)標(biāo)的科室，要求找出原因，制定整改措施，并重新進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測。每季公布各科醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。對醫(yī)院感染管理做得好或存在問題較多的科室和個(gè)人，結(jié)合科室綜合目標(biāo)的檢查進(jìn)行獎罰。

四、成績

醫(yī)院感染管理成效的提高，有效地促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并可減少病人的住院費(fèi)用，提高醫(yī)院的社會聲譽(yù)。今年來醫(yī)院感染管理效果明顯，全院工作人員預(yù)防醫(yī)院感染意識及自覺性不斷增強(qiáng)，醫(yī)院感染率不足1%，未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)和流行，醫(yī)院感染漏報(bào)率逐步下降，無菌手術(shù)切口甲級愈合率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率、無菌手術(shù)切口感染率、手術(shù)及非手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均符合了二級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

五、不足之處

由于人力所限，在監(jiān)督臨床合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)證，避免濫用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和二重感染等發(fā)生方面仍有待加強(qiáng)。

醫(yī)院感染管理委員會****年十二月十八日

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醫(yī)院感染管理委員會工作計(jì)劃

為進(jìn)一步搞好醫(yī)院感染管理工作，保障醫(yī)療安全，認(rèn)真落實(shí)《傳染病防治法》和新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》，在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，今年主要搞好以下幾項(xiàng)工作：

一、醫(yī)院感染監(jiān)測：１、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測

采取前瞻性監(jiān)測方法，對全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床

監(jiān)測住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。

２、醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查

每半年采取回顧性監(jiān)測方法，對出院病人進(jìn)行漏報(bào)率調(diào)查。減少

醫(yī)院感染漏報(bào)，逐漸使醫(yī)院感染病歷報(bào)卡制度規(guī)范化。

３、消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每月對重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測。

４、根據(jù)即將出臺的《手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》

和《消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求，為了做好器械的清洗、消毒和保養(yǎng)工作，建議醫(yī)院取消手術(shù)室器械自己清洗消毒工作，計(jì)劃建設(shè)符合《規(guī)范》要求的消毒供應(yīng)中心。

５、加強(qiáng)胃鏡室的醫(yī)院感染控制工作。

６、使用中的紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測：每半年對各科室使用紫外線燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測。

二、抗菌藥物合理使用管理：根據(jù)我院“抗菌藥物合理使用實(shí)施

細(xì)則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實(shí)行分級管理。每季度調(diào)查住院病人抗菌藥物使用率，每月對抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行考核，并與科室和個(gè)人績效工資掛鉤，逐步降低抗菌藥物的使用率。規(guī)范外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

三、督促檢驗(yàn)科定期公布全院前五位感染細(xì)菌譜及其耐藥菌，為

臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

四、醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)：進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員分層次進(jìn)行醫(yī)院

感染知識的培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為感染預(yù)防控制新進(jìn)展、新方法，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物的合理使用知識等。對護(hù)理人員主要培訓(xùn)內(nèi)容為消毒隔離知識、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個(gè)人防護(hù)措施及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒等。

五、病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及醫(yī)療廢物監(jiān)督管理：

１、按照二級乙等醫(yī)院的管理要求，病房地面拖洗工具專用，各

病房不交叉使用，對病區(qū)清潔用具要求：每天結(jié)束后進(jìn)行清洗消毒，懸掛晾干，并定期進(jìn)行保潔效果評價(jià)。

２、對病區(qū)環(huán)境保潔工作開展全面考核和監(jiān)督，制定室內(nèi)、室外

衛(wèi)生檢查考核表，［室內(nèi)保潔的考核由各科室進(jìn)行，室外保潔的考核由后勤總務(wù)科進(jìn)行］，每月納入考核。

３、護(hù)理部、感染管理科加強(qiáng)對洗衣房的管理與考核。４、定期督查醫(yī)療垃圾分類收集及消毒處理情況，監(jiān)督管理使用

后的一次性醫(yī)療用品的消毒毀形、回收焚燒處理等工作。

六、傳染病管理：按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發(fā)

熱門診的管理，防止傳染病漏報(bào)及流行。尤其要加強(qiáng)對重點(diǎn)傳染病的監(jiān)控與防治力度。杜絕疫情漏報(bào)而導(dǎo)致疫情擴(kuò)散的發(fā)生。

七、醫(yī)院改擴(kuò)建工作：

供應(yīng)室、手術(shù)室的改建，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環(huán)路線，不能逆行；墻面、屋頂要光滑平整，以利清潔消毒；洗手設(shè)施（包括病區(qū)），水龍頭符合醫(yī)院感染控制要求。

建湖縣寶塔衛(wèi)生院二一一年元月八日

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