201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

201*年醫(yī)務(wù)科工作人員在院委會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，始終“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，嚴(yán)格按照二甲評(píng)審活動(dòng)要求強(qiáng)化科學(xué)管理，促進(jìn)十五項(xiàng)核心制度和崗位責(zé)任制的落實(shí)、提高病歷書寫質(zhì)量、加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育力度等措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，保證了醫(yī)務(wù)各項(xiàng)工作的全面發(fā)展�，F(xiàn)將201*年醫(yī)務(wù)科結(jié)如下：一、醫(yī)療質(zhì)量

1、各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況：（1）開放床位數(shù)279張（2）病床使用率：104.9%

（3）全年門診總?cè)舜危?34811人次（4）住院總?cè)藬?shù)：11631人（5）平均住院日：9天

（6）全院實(shí)際占用床日數(shù):105050（7）病歷甲級(jí)率：98.5%（8）處方合格率:98%

（9）入出院診斷符合率：96.46%（10）手術(shù)前后診斷符合率：99.91%（11）ct檢查陽性率：60.43%（12）急危重癥搶救成功率94.6%（13）無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：96.76%（14）無菌手術(shù)切口感染率：0.34%

以上所完成指標(biāo)均達(dá)到衛(wèi)生部對(duì)二甲醫(yī)院的質(zhì)控要求。2、嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，提高年輕醫(yī)師書寫水平

病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科也始終嚴(yán)抓病歷質(zhì)量管理不放松，特別自下半年開始在劉院長、康院長的帶領(lǐng)下醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室進(jìn)行的三個(gè)月強(qiáng)化監(jiān)督管理以來，不斷強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，并對(duì)環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)，給醫(yī)務(wù)科的監(jiān)督工作提出了更加嚴(yán)格的要求，因此，醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)變工作思路著重從環(huán)節(jié)病歷的細(xì)節(jié)和完整性入手，加強(qiáng)了住院志中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準(zhǔn)確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特點(diǎn)；現(xiàn)病史的內(nèi)容務(wù)必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實(shí)際、細(xì)致、認(rèn)真、全面的為患者查體后方可書寫，對(duì)出現(xiàn)的陽性體征要詳實(shí)記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。對(duì)在實(shí)際檢查過程中出現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經(jīng)詳細(xì)詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、病程的病歷，嚴(yán)格按照《醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行處罰，截至12月底我科共抽查環(huán)節(jié)病歷4406余份，普遍存在的問題有：（1）診療計(jì)劃書寫不太全面；（2）術(shù)前、輸血前必要檢查項(xiàng)目不全；（3）現(xiàn)病史內(nèi)容不全面，既往史、個(gè)人史等基本項(xiàng)目內(nèi)容粗略，問診不細(xì)致；（4）手術(shù)前麻醉訪視記錄的訪視時(shí)間與手術(shù)時(shí)間相沖突，訪視內(nèi)容簡單、流于形式；（5）日常病程記錄不及時(shí)；針對(duì)這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭取從根源上改正。

3、繼續(xù)加強(qiáng)核心制度落實(shí)，更新完善科室制度建設(shè)

醫(yī)務(wù)科從科室實(shí)際情況出發(fā)，不斷深化十五項(xiàng)核心制度。（1）根據(jù)各科上報(bào)大查房時(shí)間，不定期參加科室三級(jí)查房，重點(diǎn)督察：分組查房、查房流程、帶教情況、年輕醫(yī)師實(shí)際操作能力和對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)掌握情況、醫(yī)護(hù)質(zhì)量等。結(jié)束后醫(yī)務(wù)科將存在問題和改進(jìn)意見及時(shí)反饋到科室，并跟蹤監(jiān)督科室落實(shí)情況。（2）繼續(xù)規(guī)范科室病例討論：重點(diǎn)加強(qiáng)疑難、術(shù)前、危重、死亡病例討論的程序化和制度化，不定期參加科室討論，在平時(shí)參加科室交班、查房過程中發(fā)現(xiàn)的有代表性的病例，醫(yī)務(wù)科也會(huì)建議科室組織討論，并全程參與、主持，對(duì)需要邀請(qǐng)其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參與討論時(shí)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排，保證科室人員能夠通過討論拓展疾病相關(guān)知識(shí)面，提高科室病例討論質(zhì)量。（3）加強(qiáng)危重患者的督察：為提高危重患者搶救成功率，有效保證患者安全，降低醫(yī)療安全隱患，醫(yī)務(wù)科繼續(xù)加強(qiáng)危重患者的跟蹤監(jiān)督，對(duì)危重患者進(jìn)行下巡下視并進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，查看患者治療和用藥合理性，需要會(huì)診的患者及時(shí)組織院內(nèi)或邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來院會(huì)診，并詳細(xì)記錄會(huì)診信息，確保救治信息的流暢和質(zhì)量。

（4）將科室制度進(jìn)行更加規(guī)范、細(xì)致的分類，把所有制度匯總裝訂為《醫(yī)療管理工作制度與崗位職責(zé)》，下發(fā)至各臨床、醫(yī)技科室存檔、學(xué)習(xí)，徹底改變了以往業(yè)務(wù)科室制度管理散亂、不完整的現(xiàn)象。另外，我科還進(jìn)一步完善更新了臨床科室各種病例討論記錄、科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育記錄、“三基三嚴(yán)”考核記錄、月質(zhì)量分析記錄，醫(yī)務(wù)科每季度到各科檢查各項(xiàng)活動(dòng)記錄，凡記錄不完善、不規(guī)范的科室一律按照考評(píng)細(xì)則進(jìn)行處罰。

4、圓滿完成上級(jí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查工作截至12月底，醫(yī)務(wù)科依次迎接了“年度醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)”領(lǐng)導(dǎo)組檢查、“第四輪二甲復(fù)審”檢查。通過檢查醫(yī)務(wù)科不斷提高各項(xiàng)管理制度、管理規(guī)范和各級(jí)各類流程的建設(shè)，針對(duì)每次反饋的不足及時(shí)尋找問題根源，制定改進(jìn)措施，加大改進(jìn)力度，努力做到檢查一次、提高一次。特別在10月份“年度醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)”的檢查活動(dòng)后，醫(yī)務(wù)科總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)任務(wù)重、時(shí)間急等諸多難題，我科迎難而上，加班加點(diǎn)，在以往工作的基礎(chǔ)上建立各類患者管理流程，規(guī)范和整理各項(xiàng)活動(dòng)記錄，以積極心態(tài)迎接第四輪二甲復(fù)審的到來。經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)組檢查驗(yàn)收后我科各項(xiàng)工作完全符合要求，執(zhí)行力度超過90%，得到了市領(lǐng)導(dǎo)小組和院領(lǐng)導(dǎo)的高度肯定，醫(yī)院順利通過新一輪二甲復(fù)審。二、醫(yī)療安全

1、認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴(yán)格按十五項(xiàng)核心制度、醫(yī)療工作制度、醫(yī)院制定的管理規(guī)范開展管理工作。如強(qiáng)化危重癥患者的重點(diǎn)監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療爭議處理預(yù)案，實(shí)行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制，嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)科內(nèi)及全院會(huì)診工作的合理開展，力爭將每次會(huì)診落到實(shí)處，并有效執(zhí)行。通過會(huì)診消除患者及其家屬疑慮,也有效的消除了安全隱患。

2、加強(qiáng)知情告知，重視醫(yī)患溝通保證患者及其家屬對(duì)疾病演變進(jìn)展及治療情況的有效了解，打消其疑惑對(duì)抗心理，是確保醫(yī)療安全的有效途徑，為此醫(yī)務(wù)科在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)的同時(shí)，著重從細(xì)節(jié)入手，加大對(duì)知情同意書簽署及實(shí)際告知情況的監(jiān)督，要求每位醫(yī)師在向患者如實(shí)告知的同時(shí)還要將告知內(nèi)容詳細(xì)記錄在同意書上，對(duì)只書寫病情而忽略演變、并發(fā)癥等情況的病歷在進(jìn)行批評(píng)教育的同時(shí)責(zé)令其及時(shí)補(bǔ)充改正。

3、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、保障醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科注重“以病人為中心”的服務(wù)理念宣傳、貫徹與執(zhí)行，加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)與法律意識(shí)、注重人文關(guān)懷，熱情、耐心、細(xì)致地做好接待、解釋、說明工作，把對(duì)病人的尊重、理解和關(guān)懷體現(xiàn)在服務(wù)全過程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全。

1）加強(qiáng)糾紛的處理。醫(yī)務(wù)科認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)科調(diào)查、核實(shí)投訴事項(xiàng)，提出處理意見，及時(shí)答復(fù)投訴人；組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；定期匯總，分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。

2）、有效開展醫(yī)療安全教育。上半年醫(yī)務(wù)科開展醫(yī)療安全教育2次，全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的《侵權(quán)責(zé)任法》解讀，為加強(qiáng)培訓(xùn)效果醫(yī)務(wù)科同時(shí)印制了《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療損害責(zé)任》條文50余份，下發(fā)各臨床、醫(yī)技科室。醫(yī)務(wù)科同時(shí)配合宣教科對(duì)全院醫(yī)技人員進(jìn)行了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》等衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓(xùn)。

3）、繼續(xù)開展醫(yī)療安全報(bào)告制度，及時(shí)解決安全隱患。醫(yī)務(wù)科及時(shí)修訂了醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告程序，鼓勵(lì)各科室上報(bào)醫(yī)療安全隱患，對(duì)責(zé)任人不進(jìn)行處罰。

4）、10月份為全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，共付費(fèi)153793.73元，建立建全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。

4、以提高病歷書寫質(zhì)量為途徑，全面提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和責(zé)任心，以監(jiān)督環(huán)節(jié)病歷為手段督促醫(yī)務(wù)人員在收治患者的過程中重視一般查體、勤于和患者溝通，通過細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)診療過程中存在的不足，做到從細(xì)微環(huán)節(jié)杜絕安全隱患。201*年醫(yī)務(wù)科共處理醫(yī)療爭議六起，經(jīng)省醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)鑒定4起，協(xié)商解決2起，醫(yī)患溝通不到位、病情告知不詳盡、實(shí)施技術(shù)操作后巡視病房觀察患者不到位認(rèn)知傷意識(shí)不強(qiáng)是造成爭議的主要原因，針對(duì)這些問題，醫(yī)務(wù)科在今后工作中將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通的監(jiān)管，通過培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，更加嚴(yán)厲的打擊擾亂醫(yī)療秩序的違規(guī)行為，最大限度的保證醫(yī)療安全。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

醫(yī)院能夠長期健康發(fā)展，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵，特別是近幾年醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，先后引進(jìn)了大批醫(yī)護(hù)人員，因此，必須創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，培養(yǎng)年輕醫(yī)師早日成才，成為醫(yī)院發(fā)展的重要課題。醫(yī)務(wù)科在院委會(huì)的支持下，不斷調(diào)整管理思路，制定適合醫(yī)院發(fā)展的各項(xiàng)人才培訓(xùn)計(jì)劃和方案，努力為醫(yī)院發(fā)展儲(chǔ)備人才。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)崗前培訓(xùn)力度：為加快新近醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院相關(guān)法律、法規(guī)，制度規(guī)范的了解，使其盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)科對(duì)近三年進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行了崗前強(qiáng)化培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)人員提出了嚴(yán)格要求。培訓(xùn)涉及醫(yī)療工作制度、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院感染、藥品管理等方面，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行綜合考試，不合格者（低于70分）不得上崗，經(jīng)考核輪轉(zhuǎn)醫(yī)師合格率為100%，95%達(dá)到85分以上。

2、201*年我院派出2名醫(yī)師到省立醫(yī)院進(jìn)修骨科、多次派出各類短期學(xué)習(xí)班、研討會(huì)。對(duì)進(jìn)修結(jié)束回院的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織全員講座，保證他們學(xué)到的新知識(shí)、新技術(shù)能夠及時(shí)傳授給其他醫(yī)務(wù)人員，保證我院醫(yī)療技術(shù)水平得到整體的提高。

3、為保證醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)更新、促進(jìn)科室學(xué)科發(fā)展，9月份醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，為各臨床科室訂購臨床診療指南和臨床醫(yī)療技術(shù)診療規(guī)范，涉及到心內(nèi)科、呼吸科、骨外科學(xué)等15個(gè)學(xué)科，內(nèi)容細(xì)致、新穎得到了各臨床科室的一致好評(píng)。

四、開展臨床路徑及單病種付費(fèi)管理

為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》結(jié)合我院實(shí)際制定了《臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）》，《臨床路徑實(shí)施流程》，《臨床路徑試點(diǎn)工作計(jì)劃》，《臨床路徑與費(fèi)用控制實(shí)施方案》《單病種付費(fèi)實(shí)施方案（試行）》《單病種質(zhì)量控制方案》《單病種費(fèi)用控制方案》，根據(jù)我院實(shí)際情況，第一批確定以“急性單純闌尾炎”等5個(gè)病種開展臨床路徑工作，覆蓋骨科、婦產(chǎn)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科。經(jīng)過近3年來的實(shí)施，取得良好成績和經(jīng)驗(yàn)，各科室對(duì)臨床路徑知曉度、認(rèn)同度大大提高；能夠及時(shí)填報(bào)入組病例月報(bào)表及統(tǒng)計(jì)表；對(duì)實(shí)施過程中遇到的各種問題如部分路徑欠規(guī)范、操作過程繁瑣，入徑后變異率較高等及時(shí)進(jìn)行討論、修改，使臨床路徑實(shí)施進(jìn)一步完善。截止201*年12月份我院共開展臨床路徑及單病種付費(fèi)病種數(shù)為56個(gè)病種，201*年1-12月份共有3974例病人進(jìn)入路徑管理，同期病種數(shù)為4201例，變異308例，總?cè)虢M率94.6%，入組后完成率99.28%，變異率為0.78%，。

五、抗菌藥物專項(xiàng)整治工作

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》我院結(jié)合實(shí)際制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》《抗菌藥物質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》《臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求》《抗菌藥物分級(jí)使用分級(jí)管理原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治的具體要求》更新了抗菌藥物分級(jí)使用醫(yī)師名單，核定了抗菌藥物分級(jí)目錄共35種，整治我院抗菌藥物使用情況采取下列措施：1、我院臨床科室簽訂了抗菌藥物控制指標(biāo)合同書；2、培訓(xùn)各臨床醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用講座；3、全院臨床醫(yī)師進(jìn)行了抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)原則考試；4、開會(huì)整動(dòng)全院醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行抗生素分級(jí)管理和使用原則，派專人檢查全院處方，發(fā)現(xiàn)越級(jí)處方和不合格處方，月底醫(yī)務(wù)科進(jìn)行匯總，以季為單位出質(zhì)控簡報(bào)通報(bào)，不合格處方，并將不合格處方納入績效考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。5、醫(yī)務(wù)科與感染科協(xié)同合作下，抽查手術(shù)醫(yī)師刷手后做細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)把手術(shù)無菌關(guān)，形成實(shí)明的數(shù)據(jù)對(duì)比，為進(jìn)一步將抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，對(duì)各科使用抗菌藥物分別制訂了相應(yīng)的比例，力爭將抗菌藥物使用控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

六、醫(yī)療服務(wù)

一是開展了門診預(yù)約掛號(hào)，向社會(huì)公布預(yù)約掛號(hào)服務(wù)方式，部分醫(yī)技科室開展“錯(cuò)峰服務(wù)，分時(shí)段診療”的管理措施，提前一天預(yù)約服務(wù)，優(yōu)化了服務(wù)流程，方便了病人就診。二是根據(jù)我院實(shí)際情況，開展了雙休日、節(jié)假日門診工作方案，優(yōu)化了門診服務(wù)流程，方便患者。改善服務(wù)態(tài)度，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”，推行劃價(jià)、掛號(hào)、收費(fèi)一體化，先診療，后結(jié)算的模式，力爭達(dá)到使用這一模式患者數(shù)占就診患者數(shù)的10%。201*年1-12月份完成各項(xiàng)指令性任務(wù)及應(yīng)急任務(wù)共19次，共派出醫(yī)務(wù)人員56人次。

六、對(duì)口支援

積極響應(yīng)衛(wèi)生部“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目”，根據(jù)《柳林縣衛(wèi)生局關(guān)于“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的實(shí)施意見》精神，重新制定我院《對(duì)口支援工作實(shí)施方案》，與下級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作醫(yī)療關(guān)系，截止201*年10月份赴金家莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院巡回醫(yī)療5次，學(xué)術(shù)講座1次，三交鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院每周六、日均進(jìn)行巡回醫(yī)療，學(xué)術(shù)講座3次，陳家灣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院巡回醫(yī)療7次，學(xué)術(shù)講座2次。嚴(yán)格按照“幫管理，傳技術(shù)，帶人才，扶學(xué)科，送設(shè)備，促健康”的要求組織管理，得到協(xié)作醫(yī)院的一致好評(píng)。

二0一三年十二月

擴(kuò)展閱讀：201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)及201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)及201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)務(wù)科在院委會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績效、發(fā)展”,十二字方針醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

一、主要工作完成情況：（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、建立健全各種規(guī)章制度，增強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。今年，為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，強(qiáng)化醫(yī)療的十四項(xiàng)核心制度執(zhí)行，不斷完善并持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，將核心制度考核考做為201*年上半年績效考核的重點(diǎn)內(nèi)容，上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提高醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、各科成立危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施三級(jí)管理制度，做到層層把關(guān)，明確各組織的職責(zé)，制訂各種管理與持續(xù)改進(jìn)措施，完善各種應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供組織保障。

3、加強(qiáng)病歷及醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)控，每周下科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的檢查與監(jiān)導(dǎo)，對(duì)存在安全隱患及時(shí)提出整改，對(duì)運(yùn)行病歷中存在的問題，書面反饋給質(zhì)控員，對(duì)終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴(yán)重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對(duì)存在嚴(yán)重問題每月院級(jí)質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)指導(dǎo)，對(duì)存在的各種問題均以扣科室績效考核獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)的方式進(jìn)行處罰。檢查中發(fā)現(xiàn)的

問題及時(shí)制定相關(guān)制度，根據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求，時(shí)限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)控制，超時(shí)未能完成記錄者系統(tǒng)將自動(dòng)鎖定。每一項(xiàng)時(shí)限記錄未能按時(shí)完成者扣除科室0.1績效考核點(diǎn)病歷書寫方面，甲級(jí)達(dá)到病歷率95%，乙級(jí)病歷率9.3%。無丙級(jí)病歷。總體上通過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質(zhì)量有了進(jìn)一步提高。

4.每月三次對(duì)重點(diǎn)科室、高�？剖壹訌�(qiáng)監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及安全隱患，并提出整改意見，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

5.十月份對(duì)抽查100份輸血病歷，進(jìn)行檢查評(píng)估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評(píng)估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血，對(duì)存在問題及時(shí)以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。

6.為保證醫(yī)療安全，使病人得到有效救治，實(shí)施院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診制度，加強(qiáng)院內(nèi)會(huì)診及科室之間的會(huì)診和疑難病例討論制度。各科室會(huì)診專家能踴躍發(fā)言，有不同意見時(shí)均及時(shí)提出，大家討論后進(jìn)一步統(tǒng)一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計(jì)劃提出了切實(shí)可行的辦法。

7.今年醫(yī)院院內(nèi)大會(huì)診11次，院外遠(yuǎn)程會(huì)診1人次.。通過加強(qiáng)會(huì)診制度實(shí)施，進(jìn)一步提高臨床療效和治愈率。

（二）積極開展醫(yī)療活動(dòng)，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療質(zhì)量安全管理完成的工作，一季度進(jìn)行傳染病應(yīng)急演練、并將演練練過程中存在問題提出整改意見下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。

2、為進(jìn)一步提高病人的搶救成功率，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會(huì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時(shí)進(jìn)行整改，并給予相關(guān)科室配備氣管插管和氣管切開包，應(yīng)急備用。為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了組織保障。

3.提高應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治的能力，加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員急診急救意識(shí)。我院二季度開展了急診急救應(yīng)急演練，檢驗(yàn)醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應(yīng)急反應(yīng)速度。并現(xiàn)場模擬了呼吸心跳停止進(jìn)行心肺復(fù)蘇的急診急救訓(xùn)練及呼吸機(jī)和除顫儀理論與實(shí)踐相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。整個(gè)演練過程緊張有序，從救護(hù)車出車和病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)救助搶救及化驗(yàn)、邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診及時(shí)到位。所有環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員都到位迅速、配合默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項(xiàng)操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，體現(xiàn)了急診人員訓(xùn)練有素的業(yè)務(wù)素質(zhì)。四季度月份協(xié)助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應(yīng)急演練。

（三）督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質(zhì)量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施并加以落實(shí)。檢查門診處方及門診病歷及申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫情況，10月份進(jìn)行危急值大督查發(fā)現(xiàn)有未登記的填寫不全的、漏填的。重點(diǎn)對(duì)檢驗(yàn)科、影像科、心電圖、等部門對(duì)危急值的知曉情況，及報(bào)告追蹤流程。

將存在問題及時(shí)下發(fā)各科室及輔佐科室及時(shí)整改。制定實(shí)施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全性提高。

（四)全程監(jiān)管，每月定期由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科對(duì)全院科室進(jìn)行查房，依據(jù)醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則績效考核方案，三級(jí)醫(yī)師查房制度，每周不定期的明察暗訪的形式進(jìn)行檢查與督查科里的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及提出整改措施，并且針對(duì)問題隨時(shí)制定醫(yī)療質(zhì)量管理與處罰措施，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。全年對(duì)運(yùn)行病歷專項(xiàng)整治中存在的嚴(yán)重問題累計(jì)直接罰款200元2人。（五）使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。并完善抗菌藥物分級(jí)授權(quán)。

2.加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

（1）規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；

（2）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；

（3）接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

根據(jù)文件要求，預(yù)防多重耐藥菌感染，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對(duì)治療性應(yīng)用抗生素必須無條件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。如違反以下規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的，發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)臨床科室本月應(yīng)用抗菌藥的人數(shù)是133人，做細(xì)菌培養(yǎng)的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應(yīng)用抗菌人數(shù)統(tǒng)計(jì)117人，做細(xì)菌耐藥培養(yǎng)的人數(shù)30人，送檢率26%。

（六）積極配合科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的全面督查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，提出整改意見，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)處理醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，法律法規(guī)學(xué)習(xí)，防范醫(yī)療糾紛，切實(shí)處理投訴，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，同時(shí)及時(shí)總結(jié)案例，分析投訴的原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)與被投訴醫(yī)生交換意見，幫助分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓(xùn)積極補(bǔ)救，制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。一年來接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無醫(yī)療事故的發(fā)生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調(diào)查、有分析、有結(jié)果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術(shù)室1例、腎病科1例、共計(jì)賠償金額24萬4千元，比去年下降49%。

（七）規(guī)范臨床路徑

實(shí)施臨床路徑一個(gè)病種以上，重點(diǎn)督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用，每年對(duì)路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不斷完善改進(jìn)實(shí)施方案，實(shí)施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術(shù)科、

其他科室臨床路徑有待于進(jìn)一步完善（八）醫(yī)療技術(shù)管理

根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理制度及授權(quán)、新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入及審批，實(shí)施手術(shù)、麻醉介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)管理制度，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)部位識(shí)別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術(shù)更安全、有效。

（九）開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

今年醫(yī)務(wù)科組織有經(jīng)驗(yàn)的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對(duì)常見病，多發(fā)病診療手段及最佳的治療方案以及急診急救知識(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流并做成課件形式進(jìn)行講課，每月一個(gè)病種要求每人掌握，從而提高臨床醫(yī)師的診療水平。急診急救進(jìn)行培訓(xùn)和講座12次在急診科現(xiàn)場理論與實(shí)踐進(jìn)行呼吸機(jī)及除顫儀操作應(yīng)用講課2次，核心制度培訓(xùn)考試6次，醫(yī)院各級(jí)各類應(yīng)急預(yù)案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)1次，抗菌素合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核1次。《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)一次。201*年對(duì)新上崗醫(yī)師進(jìn)行了核心制度、體格檢查、心肺復(fù)蘇、X線片及心電讀片診斷實(shí)踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。（十）、重點(diǎn)�？频慕ㄔO(shè)工作

1、根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)�？疲▽２。╉�(xiàng)目重點(diǎn)病種的“梳理診療方案”體裁對(duì)七個(gè)重點(diǎn)�？�201*年度診療方案進(jìn)行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據(jù)本院制訂的重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)評(píng)估細(xì)則及各項(xiàng)獎(jiǎng)懲政策，依據(jù)各重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作實(shí)際，醫(yī)院拿出五萬余元

對(duì)七個(gè)重點(diǎn)�？七M(jìn)行了專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

2每月對(duì)重點(diǎn)�？乒ぷ鬟M(jìn)行檢查督導(dǎo)，隨時(shí)協(xié)調(diào)解決各種影響重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)的問題。加強(qiáng)�？迫瞬奶蓐�(duì)建設(shè)，確定并培養(yǎng)重點(diǎn)專學(xué)科帶頭人，重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)繼承人，今年選派學(xué)科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥大學(xué)參觀學(xué)習(xí)，加強(qiáng)�？迫藛T及后備人員培養(yǎng)。今年腦病科確立國家級(jí)重點(diǎn)�？疲�赤峰市三個(gè)重點(diǎn)�？品謩e是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。加強(qiáng)院內(nèi)八個(gè)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)。

3、為打造大學(xué)科聯(lián)合制，合心競爭力，必須打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，根據(jù)病人病情什么時(shí)候針灸、什么時(shí)候手術(shù)、什么時(shí)候康復(fù)訓(xùn)練，制定管理制度和聯(lián)合方案，加強(qiáng)溝通，辯證治療，實(shí)施一體化服務(wù)，醫(yī)生圍繞病人轉(zhuǎn)，開展試點(diǎn)，經(jīng)過幾個(gè)月實(shí)施情況試點(diǎn)取得成效。（十一）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作

1、依據(jù)評(píng)審細(xì)則要求將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到科室、核心指標(biāo)等重點(diǎn)內(nèi)容細(xì)劃到責(zé)任人。

2、根據(jù)評(píng)審細(xì)則及專家手冊(cè)的檢查要求，醫(yī)務(wù)科逐條進(jìn)行整理分析、又進(jìn)一步完善醫(yī)院及科室的相關(guān)制度和流程，從而進(jìn)一步規(guī)范診療行為。使管理的各項(xiàng)制度進(jìn)一步完善細(xì)化。（十二）全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作

1、成立了全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2、按評(píng)估細(xì)則進(jìn)行了全面準(zhǔn)備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長來我院對(duì)先進(jìn)地區(qū)建設(shè)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題提出整改意見，使其

進(jìn)一步完善。

（十三）對(duì)口支援工作：今年對(duì)口支援衛(wèi)生院查干哈達(dá)蘇木，7月份由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和義診工作。（十四）管理年活動(dòng)：

1、完善等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則內(nèi)容，制定醫(yī)院管理年實(shí)施方案，成立管理年領(lǐng)導(dǎo)小組，健全工作制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。發(fā)生醫(yī)療糾紛及時(shí)處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行討論、分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，和終末質(zhì)量管理，強(qiáng)化法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，三基三嚴(yán)訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，通過檢查，分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

3.兩非專項(xiàng)整治情況，201*年進(jìn)一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、B超室簽署責(zé)任狀，制定兩非專項(xiàng)整治制度的實(shí)施方案，根據(jù)文件精神，完成201*年兩非專項(xiàng)治理自查工作總結(jié)。10月份旗計(jì)生局來我院檢查，檢查結(jié)果滿意，對(duì)存在問題提出整改意見。（十五）、及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)分配的任務(wù)，盡量多聽取各科專業(yè)技術(shù)部門意見和建議。

二、醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（一）科主任對(duì)科內(nèi)基礎(chǔ)質(zhì)量，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量需要加大監(jiān)管力度。

（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度有待于進(jìn)一提高，對(duì)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師存在一定缺陷。

（三）臨床醫(yī)師基本知識(shí)、基本技能、對(duì)常見病多發(fā)病掌握有待于提高，加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，政治學(xué)習(xí)，強(qiáng)化思想和技能方面的知識(shí)。

（四）臨床路徑實(shí)施欠缺，部分科室沒有實(shí)施。

（五）輔佐科室對(duì)危急值報(bào)告制度不認(rèn)真，部分有遺漏。臨床科室對(duì)危急值登記處理記錄不全。

（六）輸血管理中對(duì)輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評(píng)估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

（七）輔佐科室對(duì)醫(yī)生開具的檢查申請(qǐng)單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、加強(qiáng)處方及麻醉處方管理。

（八）優(yōu)勢病種及重點(diǎn)�？撇》N，診療方案在臨床應(yīng)用方面欠缺，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，評(píng)估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)師對(duì)診療方案內(nèi)容掌握不全面。

三、整改措施：

針對(duì)這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭取從根源上改變觀念。實(shí)施三關(guān)負(fù)責(zé)制，

（一）一關(guān)是醫(yī)護(hù)人員的增強(qiáng)自我管理的意識(shí)，自我監(jiān)督，做到慎獨(dú)修養(yǎng)。注意病歷質(zhì)量內(nèi)涵，保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全，牢固基礎(chǔ)。二關(guān)由科主任以及科質(zhì)控員負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量、和終末質(zhì)量，科里要制定質(zhì)控計(jì)劃和目標(biāo)，定期評(píng)價(jià)。發(fā)揮各科主任及質(zhì)控

小組的作用，把本科的質(zhì)量控制在關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三關(guān)由醫(yī)院的質(zhì)量考核組，加大深入科室督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強(qiáng)化自身素質(zhì)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識(shí)性提高。

（二）狠抓基礎(chǔ)知識(shí)及實(shí)踐技能的訓(xùn)練，培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提高。

（三）加強(qiáng)麻醉藥品的監(jiān)管力度，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類藥品、第二類精神藥品、毒性藥品臨床應(yīng)用原則。

（四）臨床路徑的實(shí)施欠缺，加強(qiáng)臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中得到應(yīng)用，每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)路徑實(shí)施方案。

（五)輔佐科室主任對(duì)檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單、填寫不全要及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)生，填寫完整有待于輔佐科室協(xié)助診斷，各科室加強(qiáng)協(xié)作更好完成工作，防范醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

（六）加強(qiáng)臨床合理用血的管理，做好大量用血的審批、輸血過程及輸血后效果評(píng)價(jià)制度，做到安全有效輸血。

（七）優(yōu)勢病種診療方案有待于完善，加強(qiáng)診療方案的內(nèi)容在臨床中得以應(yīng)用，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，必須符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求。醫(yī)務(wù)科將進(jìn)一步加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的督查。

（八）通過全面的基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理以及人員的質(zhì)量、儀器設(shè)備的質(zhì)量、制度的質(zhì)量的管理，使管理的質(zhì)量不斷完善持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全有效性提高。

201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

促進(jìn)醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的提高，認(rèn)真貫徹醫(yī)院管理制度及診療規(guī)范，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，全面落實(shí)醫(yī)院管理年活動(dòng)。做好目標(biāo)管理實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，責(zé)任到人，對(duì)科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的年終一票否決的制度，加強(qiáng)科學(xué)管理提供安全服務(wù)，“以誠信為本，以質(zhì)量和療效求生存的理念”開展201*年醫(yī)療管理工作。（一）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)療技術(shù)管理，根據(jù)法律法規(guī)及診療規(guī)范認(rèn)真開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，做好統(tǒng)一審批，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)范的診療常規(guī)，各部門認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)章制度及診療規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)。有完整的管理資料，保證技術(shù)安全有效。

2.醫(yī)療文件書寫，抓好運(yùn)行病歷、輸血病歷指證、輸血過程及輸血后評(píng)估、歸檔病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單加大監(jiān)督力度，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，做到科內(nèi)監(jiān)督及院內(nèi)監(jiān)督并重，切實(shí)抓好好基礎(chǔ)質(zhì)量。

3.全程質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度，特別是對(duì)急救、生命支持系統(tǒng)藥物、儀器設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管，始終保持待用狀態(tài)，和終末質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，輔佐科室的管理，深入臨床科室，通過檢查，分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，做到思想不能疲，勁頭不能松，措施不能軟，注重解決實(shí)際問題，將各種目標(biāo)細(xì)化、量化、然后按照步驟加以實(shí)施，總結(jié)

經(jīng)驗(yàn)，做到實(shí)事求是的歸納和評(píng)價(jià)，把成功經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)認(rèn)識(shí)再提高，措施再完善，工作再推進(jìn)的過程，上下協(xié)力，責(zé)任到人，完善制度落實(shí)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

4.合理用藥，加大對(duì)抗菌藥的監(jiān)管及新特藥及麻醉藥品管理力度，做好手術(shù)1類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）抗菌藥使用比例≤30%，住院患者抗菌藥使用率≤60%，門診患者抗菌藥使用率≤20%，加強(qiáng)治療性應(yīng)用抗菌藥做細(xì)菌培養(yǎng)，防止多重耐藥菌發(fā)生。掌握抗菌藥應(yīng)用指征以及聯(lián)合用藥指證，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素，注意適應(yīng)癥、禁忌癥以及不良反應(yīng)。新特藥應(yīng)用根據(jù)病情，認(rèn)真解讀用藥說明書應(yīng)用。

5.加強(qiáng)臨床路徑、優(yōu)勢病種管理，根據(jù)臨床路徑和優(yōu)勢病種的實(shí)施方案，進(jìn)一步優(yōu)化，統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)及改進(jìn)措施，使臨床路徑及優(yōu)勢病種不斷持續(xù)改進(jìn)。計(jì)劃201*年將本科優(yōu)勢病種及臨床路徑實(shí)質(zhì)性內(nèi)容落實(shí)到位，制定相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)措施，真正體現(xiàn)（理法方藥）在臨床中得以應(yīng)用，注重療效，病程中記錄用藥后療效評(píng)估等內(nèi)容。對(duì)合格病歷每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)50元，各科做好病例統(tǒng)計(jì)。

6.加強(qiáng)臨床輸血的管理，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的培訓(xùn)，重點(diǎn)臨床用血指證，輸血過程及輸血后療效評(píng)價(jià)的管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。

（二）、醫(yī)療安全管理

1.鞏固強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)及

常見病多發(fā)病培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使之在臨床中得以應(yīng)用，三基三嚴(yán)及基本知識(shí)、基本技能實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，常見病多發(fā)病診療方案掌握，201*年加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員核心制度考核考試，真槍真刀，要求每人必須掌握，

閉卷考核，將制度落實(shí)到位，每月考兩項(xiàng)核心制度，90分及格，一

位不合格者，當(dāng)月科室績效考核扣除0.5個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)，并在每月質(zhì)控會(huì)上公布。預(yù)計(jì)半年考核完，下半年進(jìn)行核心制度200題的知識(shí)競賽，使大家強(qiáng)化掌握。

2.掌握各級(jí)各類應(yīng)急預(yù)案處理流程，重點(diǎn)科室的急救藥品及器械處于應(yīng)急狀態(tài)，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，做好應(yīng)急訓(xùn)練，保證醫(yī)療救治的安全性。

3.防范醫(yī)療差錯(cuò)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件和工作流程，核心制度落實(shí)到位，加強(qiáng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)化實(shí)踐技能訓(xùn)練。

4.三級(jí)醫(yī)師查房制度認(rèn)真執(zhí)行，正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療及用藥，加大力度對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)常見病、疑難病例、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃及方案，每月學(xué)習(xí)一病種，只有不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，扎實(shí)基礎(chǔ)及高超的技能，才能更好的為病人服務(wù)，才能保證醫(yī)療安全。

5.新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展。做好審核，對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨方評(píng)價(jià)。

（三）.重點(diǎn)專科建設(shè)工作，加強(qiáng)市級(jí)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)，采取措施轉(zhuǎn)化為科研成果，在臨床中應(yīng)用，積極鼓勵(lì)科研課題研究。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床難點(diǎn)。鼓勵(lì)開展院內(nèi)重點(diǎn)�？频慕ㄔO(shè)，制定

并實(shí)施�？平ㄔO(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)藥臨床療效的具體措施。

（四).臨床科室建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)等級(jí)醫(yī)院建設(shè)，鞏固三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建成果，認(rèn)真按照評(píng)審細(xì)則要求和內(nèi)容分解到各相關(guān)科室，明確責(zé)任人，將工作落到實(shí)處，狠抓質(zhì)量安全，認(rèn)真排找差距和不足，制定整改方案，求真務(wù)實(shí)做好三級(jí)醫(yī)院迎檢具體工作。

（五）加強(qiáng)多專業(yè)一體化服務(wù)的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)，臨床科室圍著疾病轉(zhuǎn)，為患者提供高效、便捷、經(jīng)濟(jì)診療服務(wù)。(六）.全國先進(jìn)地區(qū)工作，根據(jù)《全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作管理辦法》的規(guī)定進(jìn)一步完善（治未病科）積極開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。

（六)、對(duì)口支援工作，制定對(duì)口支援下鄉(xiāng)的醫(yī)生的鼓勵(lì)措施。四、總之在醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度完善的同時(shí)，須加強(qiáng)制度的執(zhí)行力，特別是科主任的貫徹力，落實(shí)到位，要從最基本的制度和規(guī)程抓起，注重細(xì)節(jié)，防范各類醫(yī)療事件的發(fā)生；把醫(yī)療核心規(guī)章制度，融入到日常質(zhì)量檢查中，量化到科室和個(gè)人的質(zhì)量考評(píng)中，用嚴(yán)格的管理來規(guī)范執(zhí)行層的質(zhì)量行為，我們都必須清楚地認(rèn)識(shí)到以“誠信為本”為本，質(zhì)量療效求生存的重要性，建立長效機(jī)制，長抓不懈，落實(shí)質(zhì)量管理始終如一。醫(yī)務(wù)科的許多工作是離不開各科室的支持與幫助，希望在今后的工作中共同努力使醫(yī)院明天更美好。

201*年12月14日

醫(yī)務(wù)科

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