麻醉科創(chuàng)二甲工作總結(jié)

201*年麻醉科創(chuàng)二甲工作總結(jié)

201*在院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導下，在各科室的大力支持下，我科室緊緊圍繞創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院這個中心，在黨的思想路線指引下，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高全科素質(zhì)方面又邁上一個新臺階，較好地完成了院領(lǐng)導預定的各項工作目標。一、思想和學習情況

今年以來，根據(jù)院黨委的安排，認真學習黨的方針政策，全面貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”。通過參加黨委理論中心組的學習，進一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，堅持學習“三個代表”講話精神。

樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，保持共產(chǎn)黨員的本色，圍繞著我院改革發(fā)展的大局，積極開展我科各項工作，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻。

二、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

1．根據(jù)醫(yī)院的安排和要求，認真部署和落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。

2．完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。麻醉科手術(shù)室是高風險的臨床科室，一切工作以質(zhì)量為核心，為了把醫(yī)療護理質(zhì)量真正擺上科室管理的核心地位，我們強化了各質(zhì)量管理者的責任。各醫(yī)護小組將質(zhì)量管理組織的作用進一步發(fā)揮，形成人人參與、各盡其責、層層把關(guān)的質(zhì)量安全氛圍。

3．落實各項核心制度，加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實行患者病情評估制度，加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

4．加強病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。繼續(xù)強化醫(yī)療、護理病歷書寫質(zhì)量與管理，由質(zhì)控員每月根據(jù)制定的規(guī)程和標準統(tǒng)計數(shù)據(jù)，經(jīng)科室負責人審查，發(fā)現(xiàn)問題，并提出整改措施，付諸實施。

5．建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，規(guī)范麻醉工作程序。加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外，201*年我科醫(yī)療事故發(fā)生率繼續(xù)為零。

6．貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，有效預防和控制醫(yī)院感染。每間手術(shù)室每周一次采樣送檢監(jiān)測，患者院感發(fā)生率為零。

麻醉科201*年12月10日

擴展閱讀：質(zhì)控科創(chuàng)二甲自評報告書

質(zhì)控科“創(chuàng)二甲”自評報告

在我院開展“創(chuàng)二甲”工作以來，質(zhì)控科在醫(yī)院院長和分管院長的正確領(lǐng)導和大力支持下，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，全面負責醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制和改進管理工作。深入開展“醫(yī)院管理年”和“質(zhì)量萬里行活動”，強化科學管理，努力提高病歷書寫質(zhì)量，認真落實各項醫(yī)療質(zhì)控措施，從而確保了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科各項工作得到全面發(fā)展。

一、開展院科二級質(zhì)控檢查，確保醫(yī)療質(zhì)量。

在院長、業(yè)務副院長領(lǐng)導下，負責全院質(zhì)量管理、質(zhì)量控制及質(zhì)量體系的有效運行，監(jiān)控醫(yī)院服務質(zhì)量。3年來共組織業(yè)務副院長查房126次，加強與臨床科室的雙向溝通和聯(lián)系，及時解決臨床科室的存在問題，做好各部門的協(xié)調(diào)工作。并加強了重點部門各環(huán)節(jié)的質(zhì)控檢查。

二、全面提升全院的醫(yī)療質(zhì)量工作與持續(xù)改進。1、積極開展醫(yī)院質(zhì)控小組活動。

認真落實《質(zhì)量控制標準》，重點抓醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。定期到某個科室進行全程查房質(zhì)控。全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。對于發(fā)現(xiàn)的問題及時與科主任溝通，聽取科主任對科室存在問題的整改意見，并監(jiān)督落實，做好記錄。開展全院每季度各科室及全院質(zhì)量指標的統(tǒng)計分析工作，督促各科室進行不達標項目分析，整改，使全院各科室質(zhì)量指標持續(xù)改進。2、狠抓病歷書寫質(zhì)量，全面提高醫(yī)院醫(yī)生病歷書寫水平。

病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點，質(zhì)控科始終嚴抓病歷質(zhì)量管理不放松，不斷強調(diào)病歷書寫的重要性，并對環(huán)節(jié)病歷進行現(xiàn)場點評，著重從環(huán)節(jié)病歷的細節(jié)、及時性和完整性入手，加強了住院志中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特點；現(xiàn)病史的內(nèi)容務必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實際、細致、認真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征要詳實記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。對在實際檢查過程中出現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經(jīng)詳細詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個人史、家族史、體格檢查、病程等缺陷病歷，嚴格按照《醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法》進行處罰，至今我科共抽查環(huán)節(jié)病歷2900余份，普遍存在的問題有：（1）體格檢查一般項目遺漏；（2）實習生病記無上級醫(yī)師簽名；（3）上級醫(yī)生查房記錄無上級醫(yī)師簽名；（4）欠術(shù)前小結(jié)；（5）日常病程記錄不及時；（6）規(guī)定時間內(nèi)無日常病程記錄或上級醫(yī)師查房記錄。針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強監(jiān)管力度，利用業(yè)務學習時間組織專項培訓，強化醫(yī)師責任心，爭取從根源上改正。

對于終末病歷的抽查中，質(zhì)控科重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)有無術(shù)前討論，有無為重患者討論記錄，通過嚴抓病歷質(zhì)量，逐步建立了院、科、個人三級質(zhì)控網(wǎng)絡。以《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》為依據(jù)，對首頁、入院記錄、三級查房、出院記錄等所有項目進行全面檢查和評析。201*年至今年第一季度質(zhì)控科共評閱終末病歷4352余份，其中201*年全年及201*年第一季度甲級病案率達90%以上，無丙級病歷。普遍存在的問題有：(1)實習生書寫病程記錄無本院醫(yī)生簽名；(2)有會診但病程記錄無記錄；(3)入院記錄體查漏系統(tǒng)；(4)首頁空項；(5)缺麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄或記錄無簽名；(6)規(guī)定時間內(nèi)無日常病程記錄或上級醫(yī)師查房記錄；(7)缺輔助檢查報告單；(8)入出院診斷缺陷。出現(xiàn)乙級病歷原因：(1)體查漏系統(tǒng)；(2)首頁空項≥3項；(3)缺出院小結(jié)；(4)無搶救記錄(5)規(guī)定時間內(nèi)無日常病程記錄或上級醫(yī)師查房記錄。針對以上存在的問題，我們將不斷加強質(zhì)控力度，定期召開病案管理委員會，要求各科主任組織本科醫(yī)生學習《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，對于問題嚴重的醫(yī)生應特別進行教育。使本科病歷書寫質(zhì)量更上一個臺階。另外加強病案歸檔管理，全院72小時歸檔率達98%。3、加強臨床用藥管理，更好為臨床服務

認真貫徹《處方管理條例》，對藥品進行監(jiān)督，促進合理用藥，尤其加強麻醉藥品和第一精神藥品的管理及抗生素的管理。對于住院部和門診各病區(qū)定期進行抽查病歷和處方，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并進行整改。201*年處方合格率為85.23%；201*年第一季度處方合格率為93.8%。5、加強醫(yī)院感染管理，杜絕傳染病漏報率

認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，并按廣東省二級綜合醫(yī)院等級評審標準要求，做好醫(yī)院感染的各項工作，加強醫(yī)院感染監(jiān)測管理，完善院感管理規(guī)范，加強用手衛(wèi)生管理，使得醫(yī)院感染率符合醫(yī)院感染管理要求，漏報率逐年下降，20年醫(yī)院感染率為1.1%，漏報率為41.1%；201*年醫(yī)院感染率為1.05%，漏報率為38.26%；201*年醫(yī)院感染率為1.31%，院感漏報率為19.1％；今年第一季度醫(yī)院感染率為1.43%，漏報率為7.06%。確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。6、加強血庫管理，努力提高成分輸血率

我們建立科學合理的用血制度，把科學合理用血作為輸血工作的重點目標；于去年10月份正式成立輸血科后，質(zhì)控科與輸血科共同定期進行臨床用血質(zhì)量監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。201*年成份輸血率達99.02%，201*年成分輸血率為99%，201*年第一季度成分輸血率為100%，差錯率為0；全院輸血申請單合格率較以往有較大提高；血庫管理系統(tǒng)的血液用量的統(tǒng)計、出入庫登記等更方便、更清楚；與臨床溝通明顯增多，指導了臨床合理用血、提高了輸血效果；臨床醫(yī)生在輸血管理委員會及血庫的監(jiān)督、培訓、管理下，在輸血適應征的掌握、成分血的輸用等方面的知識有了較大提高。但部分醫(yī)生由于舊的觀念沒有更新，仍將輸血漿作為營養(yǎng)療法。今后將加強質(zhì)控力度，并與輸血科一起組織輸血相關(guān)培訓，促進科學合理用血。

7、提高醫(yī)技科室服務質(zhì)量，使全院醫(yī)療質(zhì)量得到全面提升

為規(guī)范醫(yī)技科室質(zhì)量管理，能夠為臨床提供強大的技術(shù)支持，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，嚴把檢查前、檢查中、檢查后3個環(huán)節(jié)，進行實時、動態(tài)質(zhì)量控制，及時信息反饋和獎懲，對醫(yī)技科室每月進行一次科室質(zhì)量考核評分，每季度發(fā)放一次臨床醫(yī)生對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查表，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，并進行整改。201*年度醫(yī)技科室質(zhì)量考核平均分及滿意度均在90分以上。今后質(zhì)控科將不斷加強對醫(yī)技科室質(zhì)量控制和管理，有效保障醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量，從而為臨床提供強大的技術(shù)支持。努力實現(xiàn)確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。三、單項監(jiān)控

實施單病種臨床路徑管理是衛(wèi)生部為減少醫(yī)療費用，提升醫(yī)療質(zhì)量而采取的一種措施，臨床路徑的實施不僅能夠規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院天數(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，而且能夠促進醫(yī)療技術(shù)水平的提高，增加醫(yī)院的業(yè)務收入，是一種雙贏的舉措。目前實施單病種共五種，即急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死及髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中急性心肌梗死21例，心力衰竭41例，社區(qū)獲得性肺炎303例，缺血性腦梗死305例，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。實施單病種質(zhì)控管理以來，在出入院診斷率、治愈好轉(zhuǎn)率、藥物比例、死亡率、平均住院日及住院費用等方面指標總體均逐漸改善，抗生素使用不合格率及同一病種15日內(nèi)再住院率保持為0。

目前全院進入臨床路徑管理的疾病有臀肌攣縮癥、輸尿管中下段結(jié)石、腹股溝疝、社區(qū)獲得性肺炎、十二指腸潰瘍五種。自去年8月份實施以來，輸尿管中下段結(jié)石共42例，腹股溝疝48例、社區(qū)獲得性肺炎94例、臀肌攣縮癥22例、十二指腸潰瘍8例。經(jīng)質(zhì)控科統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，實施臨床路徑以來，縮短了臨床路徑，減少了住院總費用。但同時存在一些問題，如與患者溝通不夠充分，患者依從性較差，對癥藥物應用評估不足，術(shù)后抗菌素超標等。對于臨床路徑中出現(xiàn)的變異，我們實時反饋，與相關(guān)科室醫(yī)生交流處理看法，及時討論，以求得到最佳方案，從而盡可能節(jié)約衛(wèi)生資源及住院費用。

質(zhì)控科在院領(lǐng)導的直接領(lǐng)導下，工作穩(wěn)步推進，但任務仍很艱巨，尤其在病歷質(zhì)量書寫規(guī)范、用藥管理和單病種臨床路徑實施方面。在接下來的工作中將著重加強這幾方面的工作，力爭取得明顯成績。

質(zhì)控科

201*年5月9日

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