第一篇：醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

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來源蓮山

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第二篇：醫(yī)院管理評(píng)審工作匯報(bào)材料

襄樊市第四人民醫(yī)院始建于1957年，占地5500m2，醫(yī)療業(yè)務(wù)用房5000 m2，是一所集預(yù)防、檢測(cè)、治療、康復(fù)于一體的綜合性一級(jí)醫(yī)院。xx年6月28日改制托管，先后投資2千萬元進(jìn)行改造、裝修及前沿科技設(shè)備的配備。如，門診大樓及住院部安裝中央空調(diào)、電梯，開設(shè)vip（溫馨病房）、標(biāo)準(zhǔn)間病房，配置液晶電視；引進(jìn)宮腹腔鏡、各種內(nèi)窺鏡（電子陰道鏡、膀胱鏡）、日本導(dǎo)津x光機(jī)、芬蘭全自動(dòng)生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、bbt凝固刀、超短波、大型c臂x光機(jī)、意大利臭氧治療機(jī)、多功能心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、美國歐米達(dá)全功能麻醉機(jī)等全新高科技配套設(shè)備；配備先進(jìn)齊全的急救傳呼系統(tǒng)及搶救設(shè)施等，這一切為不同層次的患者營造了一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境。

近年來，在襄樊市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市、區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，我院緊緊圍繞國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《湖北省醫(yī)院管理評(píng)審實(shí)施細(xì)則》文件精神，牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以病人為中心，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。并以“醫(yī)院管理評(píng)審”為工作重心，積極投入到“醫(yī)院管理評(píng)審”創(chuàng)建活動(dòng)中，實(shí)施了一系列創(chuàng)建工作，現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善管理體系。

襄樊市第四人民醫(yī)院自改制以來本著“誠信、優(yōu)質(zhì)、敬業(yè)、創(chuàng)新”的經(jīng)營理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目,依法執(zhí)業(yè)；設(shè)置公司董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會(huì)，分設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備后勤科、客服部、市場(chǎng)部等等，實(shí)行在董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施上級(jí)行政及主管部門下達(dá)的各項(xiàng)指示、文件和精神，制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施；建立了院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實(shí)行制度上墻，全部裝訂成冊(cè)。

醫(yī)院現(xiàn)有職工 名，各類專業(yè)技術(shù)人員 人，其中主任及副主任醫(yī)師35人，中級(jí)職稱68人，初級(jí)職稱58人，衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)的 78%以上，行管、后勤、財(cái)會(huì)等共45人，占22%，上報(bào)床位106張，目前實(shí)際開放床位83張，醫(yī)護(hù)人員比例及床位開放符合國家規(guī)定的總體框架。并誠聘武漢同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省人民醫(yī)院、婦幼保健院等資深專家為學(xué)科帶頭人，建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度及專業(yè)技術(shù)檔案，使醫(yī)院形成一種各科有學(xué)科帶頭人把關(guān)，由中青年醫(yī)師骨干挑大梁的良性人力資源發(fā)展格局，為醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展奠定了堅(jiān)石的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥事管理、院感、輸血、院百分比考核、傳染病管理、計(jì)劃生育、急救領(lǐng)導(dǎo)小組等管理領(lǐng)導(dǎo)組織及其工作制度；制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及急、危、重病人搶救應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)際操作演練；建立“海納”醫(yī)療收費(fèi)網(wǎng)、農(nóng)合網(wǎng)、醫(yī)保網(wǎng)等等，能夠較系統(tǒng)地、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息；建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度等等。醫(yī)療建筑布局及設(shè)施分布體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，力爭(zhēng)做到接診、檢查、發(fā)藥、治療、收費(fèi) “一條龍一站式”的服務(wù)，滿足病人方便快捷的診療需求。定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。切實(shí)把好衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入關(guān)，針對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員有些無執(zhí)業(yè)資質(zhì)的情況，人力資源部和醫(yī)務(wù)科召開專門會(huì)議，對(duì)新入職人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，明確其工作職責(zé)和范圍，不允許獨(dú)立執(zhí)業(yè)，并規(guī)定取得執(zhí)業(yè)證的年限為二年，否則將調(diào)離崗位或解聘。

二、很抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā)展的根本。近年來醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全作為管理的重中之重，除不斷加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)、引進(jìn)前沿高科技檢測(cè)設(shè)備外，重點(diǎn)很抓制度管理，建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13個(gè)核心制度。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室和重要崗位的督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn)科病人的重點(diǎn)管理；手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室的質(zhì)量控制；并制訂了防范醫(yī)療安全32條，定期進(jìn)行“三基”訓(xùn)練和考試，實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”人人達(dá)標(biāo)；重點(diǎn)落實(shí)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，以及住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制，狠抓三級(jí)醫(yī)師查房制、實(shí)行百分比質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會(huì)診制、急危重病人和重大手術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。起到了有效防范和控制因醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平的同時(shí)，醫(yī)院很抓護(hù)理管理，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（總護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)制，倡導(dǎo)以病人為中心的責(zé)任制護(hù)理，建立健全護(hù)理管理制度及各級(jí)人員職責(zé)；制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，及重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理等等。

醫(yī)院還加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施等方面的全方面的安全管理，危險(xiǎn)物品及放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理和安全教育，樹立全員醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)；定期對(duì)供電、供氣、供水系統(tǒng)進(jìn)行安檢；定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施，以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施等，爭(zhēng)創(chuàng)平安醫(yī)院。

三、注重內(nèi)涵建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)，醫(yī)院始終把“維護(hù)患者合法權(quán)益”、“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育”作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作常抓不懈。確立了“以病人為中心”的三性化（人性化、個(gè)性化、親情化）服務(wù)理念。首家實(shí)行無掛號(hào)醫(yī)院、實(shí)行 “全程導(dǎo)醫(yī)”服務(wù)、“便捷診療”服務(wù)，開通24小時(shí)熱線咨詢服務(wù)，免專家掛號(hào)費(fèi)等等。醫(yī)院還通過多種渠道推行溫馨服務(wù)舉措，如：開設(shè)溫馨病房；對(duì)來院生產(chǎn)的孕婦，免費(fèi)贈(zèng)送一枝鮮花，一碗雞蛋，一張照片，一個(gè)屬相；對(duì)市區(qū)的孕婦免費(fèi)接送；對(duì)中午仍在門診輸液病人免費(fèi)提供午餐；對(duì)出院病人跟蹤回訪，回訪率達(dá)95%；對(duì)科室環(huán)境進(jìn)行美化，開辟“健康小貼示”櫥窗，等等，為來院病人營造了一個(gè)便捷、溫馨、舒適、和諧的新型醫(yī)療平臺(tái)。

在醫(yī)療服務(wù)過程中注重保護(hù)患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、知曉權(quán)，建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。公開醫(yī)院投訴電話，設(shè)立意見箱，客服部每天深入門診病房主動(dòng)爭(zhēng)求意見，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴；制定了《優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)》并和醫(yī)護(hù)人員簽訂了《廉潔行醫(yī)責(zé)任承諾書》，建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲制度，經(jīng)常性對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范的教育，并多次在全院范圍內(nèi)開展演講比賽，開展“假如我是一個(gè)病人”的討論，開展群眾信得過的好醫(yī)生和星級(jí)護(hù)士評(píng)比活動(dòng)，杜絕了索要、吃請(qǐng)、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券等以醫(yī)謀私的行業(yè)不正之風(fēng)，提升了醫(yī)院在社會(huì)上的信譽(yù)度。醫(yī)院還把解決人民群眾最關(guān)心的“看病難、看病貴”問題作為工作的突破口，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。為了讓患者明明白白消費(fèi)，實(shí)行醫(yī)院信息公開，在醫(yī)院門診大廳向社會(huì)公開藥品價(jià)格、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用一日清單制，提高收費(fèi)透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費(fèi)。

四、履行社會(huì)責(zé)任，提高兩個(gè)效益。

在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院本著立足社會(huì)，回報(bào)社會(huì)的原則，始終把社會(huì)效益放在首位，一是積極參加社會(huì)公益醫(yī)療服務(wù)。每年堅(jiān)持在 “三八”婦女節(jié)為婦女免費(fèi)體檢，“五一”勞動(dòng)節(jié)為勞動(dòng)模范免費(fèi)體檢，不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診，送醫(yī)送藥，為特困戶提供醫(yī)療援助金和生活用品，為肢體殘疾人捐贈(zèng)輪椅，扶助貧困學(xué)子上學(xué)，向遭受水災(zāi)、雪災(zāi)、旱災(zāi)、震災(zāi)地區(qū)捐款、捐藥等等。二是積極承擔(dān)衛(wèi)生防疫工作。在襄城區(qū)率先成立了vct自愿咨詢與檢測(cè)門診，為襄城區(qū)的相關(guān)人群提供規(guī)范的艾滋病咨詢、檢測(cè)、關(guān)懷等服務(wù)平臺(tái)；積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，每年12月1日艾滋病防治日組織專家進(jìn)行義診，宣傳艾滋病防治相關(guān)知識(shí)，不斷提高市民健康意識(shí)，取得了良好(本站向你推薦：www.weilaioem.com)的社會(huì)效益，得到了社會(huì)的廣泛好評(píng)。

xx年年，全院醫(yī)療收入 萬元，藥品收入占總收入的 %；藥品支出占總收入的 %。

醫(yī)院年門診 人次、人均每人次消費(fèi) 元，其中醫(yī)療消費(fèi)83元，占人均消費(fèi)的 %；藥品消費(fèi)49元,占人均消費(fèi)的 %。全年住院收入 萬元，出院人數(shù)1358人，出院病人占用總床日11305天，人均住院日8天，人均消費(fèi)1330元，其中住院消費(fèi)974元，占人均消費(fèi)的73.2%，藥品消費(fèi) 元，占人均消費(fèi)的 %。住院開放總床日 天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)27次/每年，床位使用率為70.3%。

醫(yī)院通過以上各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，我院醫(yī)療質(zhì)量得到了質(zhì)的提高，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)得到社會(huì)的認(rèn)可。我們堅(jiān)信，有上級(jí)組織的正確領(lǐng)導(dǎo)，有全院職工的不懈努力，醫(yī)院管理創(chuàng)建活動(dòng)將不斷得到提升。

謝謝大家！

第三篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)材料

xxx人民醫(yī)院

二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

今天，大家冒著嚴(yán)寒蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請(qǐng)你們對(duì)我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，市衛(wèi)生局制定了下發(fā)了《濱州市二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（試行）方案。我院接到《試行標(biāo)準(zhǔn)》后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，將此事列為頭等大事進(jìn)行專題研究和布置。多次召開各層次負(fù)責(zé)人會(huì)議對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行梳理，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)到人，并利用行政查房、開調(diào)度會(huì)等方式進(jìn)行了摸底排查，寫出了自查報(bào)告和自評(píng)。

從自查和自評(píng)情況看，我們認(rèn)為，我院能夠達(dá)到二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有許多地方需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善和加強(qiáng)。在此，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家對(duì)我們的工作提出批評(píng)和建議，我們將以這次二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作為動(dòng)力，認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒兄弟單位的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步將各項(xiàng)活動(dòng)引向深入，勇于開拓、大膽創(chuàng)新，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)。

為認(rèn)真做好這次二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我院精心做了各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，將由各院長(zhǎng)、科室主任等全力配合各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家做好審核工作，真誠懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家直言不諱，多對(duì)我們的工作提出批評(píng)和建議，以促進(jìn)我院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階，下面，請(qǐng)分組對(duì)我院工作進(jìn)行檢查。

201*年12月7日

第四篇：二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

第一部分

第三章：臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個(gè)一級(jí)科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達(dá)到70%外，其他各科均已達(dá)標(biāo)。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)住院優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。

我院已于201*年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢(shì)病種診療方案，并在臨床中已實(shí)行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評(píng)估和改進(jìn)優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已201*年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。

四、實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

我院于國家中醫(yī)藥管理局201*年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實(shí)施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于201*年7月我院正式出臺(tái)《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則的通知》，于201*年8月1日正式開始臨床路徑的工作。

五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復(fù)的講解及處方點(diǎn)評(píng)，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實(shí)習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。

六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》。

中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會(huì)根據(jù)臨床需要的原則，嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機(jī)制，及時(shí)將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報(bào)，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。

作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，

八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

第四章：重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)

一、地市以上重點(diǎn)專科（專�。┻_(dá)到一定數(shù)量，�？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的

具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本�？苾�(yōu)勢(shì)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

四、開展本�？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼承人。

五、開展專科治療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

二．確立手術(shù)安全查對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。

第三章：醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程中，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床運(yùn)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時(shí)的急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2.有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

3.有具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。

4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。

5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和治療控制指標(biāo)，開展治療管理工作，所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。

（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理

1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、ct等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)激戰(zhàn)影像服務(wù)。

2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者保護(hù)、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。

2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。

2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、有點(diǎn)急其他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處置廢物。

4.開展對(duì)傳染病的檢測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.具有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2.加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。

5.制定多重耐藥菌（mdr）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（icd-10）中醫(yī)病證分類與代碼（tcd）與手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

第五篇：全市醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)班情況匯報(bào)

全市醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)班情況匯報(bào)

院領(lǐng)導(dǎo)：

根據(jù)醫(yī)院安排，10月30日，我在馬院長(zhǎng)帶領(lǐng)下參加了由濰坊市衛(wèi)生局主辦的201*年全市醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)班。培訓(xùn)班由各縣市區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)、分管局長(zhǎng)、醫(yī)政科長(zhǎng)、醫(yī)院院長(zhǎng)及相關(guān)人員參加，這次培訓(xùn)班有兩項(xiàng)日程安排：領(lǐng)導(dǎo)開幕式講話和山大二院專家講課。我將日程進(jìn)行情況及專家授課情況匯報(bào)如下：

一、會(huì)議首先由孟慶陽副局長(zhǎng)致開幕詞，他重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以評(píng)審為導(dǎo)向，通過推進(jìn)管理、服務(wù)、制度體系建設(shè)來加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。在年底前我市完成2家原二級(jí)甲等醫(yī)院的復(fù)審工作。

二、會(huì)議重點(diǎn)安排了山大二院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)部三位專家講解了《醫(yī)院迎評(píng)工作介紹》、《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與質(zhì)量管理》和《落實(shí)醫(yī)療管理?xiàng)l款，提高醫(yī)院管理水平》三個(gè)課件。三位專家中有兩位曾經(jīng)在衛(wèi)生部參與《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的制定與修改，并都在山大二院的三甲評(píng)審中具體負(fù)責(zé)。山大二院1997年開業(yè)，以前只注重規(guī)模的擴(kuò)張，201*年5月衛(wèi)生部實(shí)施第二周期醫(yī)院評(píng)審以后，201*年5月作為評(píng)審試點(diǎn)開展迎評(píng)工作，歷時(shí)一年半的時(shí)間，通過評(píng)審，成為全國新版等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)頒布以來全國第一家通過現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的醫(yī)院。專家們圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，以病人為中心”的主題，結(jié)合自己在迎評(píng)工作中的體會(huì)，詳細(xì)講解了以下幾個(gè)方面的問題：

1、新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所描繪的醫(yī)院是什么樣的醫(yī)院？是體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理，人人都是質(zhì)控員，注重工作持續(xù)改進(jìn)。

2、強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)的重要性。指出沒有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理往往都是無效管理，通過全員培訓(xùn)、科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)、自我學(xué)習(xí)發(fā)展來轉(zhuǎn)變理念，提升管理專業(yè)化水平。強(qiáng)調(diào)“知曉”，對(duì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容全部掌握。

3、注重應(yīng)急演練。建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。比如：在崗工作人員突然生病了怎么辦？科室里急救設(shè)備不夠用了怎么辦？突然停電怎么辦？網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓?jiān)趺崔k？要根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況，找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定應(yīng)急預(yù)案，反復(fù)演練。在這次評(píng)審中，應(yīng)急工作不到位，一票否決。

4、急診綠色通道和重癥醫(yī)學(xué)科管理是重點(diǎn)。急診和重癥病人的轉(zhuǎn)歸體現(xiàn)了一所醫(yī)院的醫(yī)療水平，列入本次評(píng)審的重點(diǎn)。搶救流程、急診六個(gè)病種綠色通道通過時(shí)間（比如醫(yī)生、護(hù)士到位時(shí)間、檢驗(yàn)科出報(bào)告時(shí)間等都采取掐表計(jì)算的方法來考核），醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部都要定期監(jiān)管此類病人。

5、增加了電子病歷質(zhì)控。借助系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各類指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)信息化管理，此次評(píng)審中，《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)很多項(xiàng)目都從電子病歷的《住院病案首頁》中提取。

6、與大多數(shù)檢查的不同之處。①此次評(píng)審，衛(wèi)生部強(qiáng)調(diào)，決不搞人氣評(píng)審，所以不要抱著糊弄過關(guān)的思想，而是要沉下心來，以實(shí)事求是、扎扎實(shí)實(shí)的態(tài)度科學(xué)迎評(píng)。通過評(píng)審這個(gè)載體，醫(yī)院建立了長(zhǎng)效的管理機(jī)制，職工也養(yǎng)成了良好的習(xí)慣。②以現(xiàn)場(chǎng)訪視為主，看資料為輔。在山大二院的評(píng)審中，共有六個(gè)評(píng)審小組，一個(gè)小組曾經(jīng)訪視過72個(gè)人。文件資料整合要少而精，抓重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，便于執(zhí)行。③采用系統(tǒng)追蹤學(xué)檢查的方法，不只是看一個(gè)點(diǎn)做的好不好，比如急診病人入院，評(píng)審小組會(huì)檢查醫(yī)生、護(hù)士到位情況，搶救措施落實(shí)情況，檢驗(yàn)科出檢查結(jié)果，收款、藥房等一系列工作是否到位，還要沿著這條線，查看病人轉(zhuǎn)歸，是死亡還是轉(zhuǎn)入病房，死亡要有原因分析，轉(zhuǎn)入病房一系列工作是否跟上等等。④抓薄弱點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查。

三、在這一周期的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)備的配置不作要求，關(guān)鍵是管理。由于與上一周期評(píng)審的側(cè)重點(diǎn)不同，大多數(shù)醫(yī)院都覺得有很多工作要做，很多工作沒有做好。山大二院此次評(píng)審300多項(xiàng)制度中，其中有200多項(xiàng)是新制定的。通過學(xué)習(xí)對(duì)照，我院應(yīng)對(duì)評(píng)審的眾多項(xiàng)

工作中，當(dāng)前做以下安排，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)指正：

1、我科繼續(xù)按照標(biāo)準(zhǔn)盡快制定相關(guān)制度、職責(zé)、流程，審核裝訂成冊(cè)后，發(fā)到各科室學(xué)習(xí)。把相關(guān)表格應(yīng)用到日常工作中去。

2、把《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》分發(fā)到相關(guān)的部門去，先解讀細(xì)則。

以上是這次培訓(xùn)班的收益，了解的內(nèi)容還有很多欠缺的地方，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)參閱。

二〇一四年十月三十一日

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