門診電子病歷開發(fā)需求與分析

一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求

1、門診病歷書寫的基木格式和項(xiàng)目

(1)、就診日期、科室。

(2)、主訴：

(3)、現(xiàn)病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、體格檢查：

(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）

(8)、處理意見；

(9)、輔助檢查結(jié)果：

(10)、醫(yī)師簽名。

2、初診病歷記錄要求

(1)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

(3)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

(4)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、

脾情況。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

(6)、診斷：

a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

b、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時(shí)可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”

(7)、處理意見：

a、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

b、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

c、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

d、如病情需要請求及時(shí)會診時(shí)，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(8)、輔助檢查：

a、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

b、記錄所采取的各種治療措施；

(9)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

3、復(fù)診病程記錄要求

一般項(xiàng)目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”�，F(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查

結(jié)果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。 醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

二、醫(yī)院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。

1、門診電子病歷的書寫符合醫(yī)生的操作習(xí)慣，系統(tǒng)自動提供標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語查詢、疾病分類編碼查詢等進(jìn)行輔助書寫病歷，應(yīng)實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲。提供多種方式輸入病歷。

2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲安全。

3、涵蓋門診病卡主要內(nèi)容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。

4、支持醫(yī)生按照疾病標(biāo)準(zhǔn)名稱下達(dá)診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。

5、各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果可以在門急診記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進(jìn)行有機(jī)關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷卡的完整性。

6、 病程記錄續(xù)打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打�。┲С植〕逃涗浐妥o(hù)理記錄的連續(xù)打印(續(xù)打)、重復(fù)打印、按頁碼打印。

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電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟�歷模板病歷模板庫

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支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡。

字體、字號及排版格式,對齊方式和復(fù)制、粘貼等復(fù)雜操作

將主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等項(xiàng)目列在一起后把病例書寫的整個(gè)次序過程套路在病例模板中。

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