第一篇：住院病員請假條

科病區(qū) 患者姓名性別年齡歲 住院號床號

醫(yī)師：您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔(dān)。

特此申請。

患者本人(簽名+指模)：科病區(qū)同意醫(yī)生：

時間：年月日時時間：年月日時

(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)

第二篇：住院患者請假條

患者姓名：性別：年齡：歲(月、天)床號：住院號：

診斷：

因

原因請假離院，具體時間：年月日時分開始致年月日時分結(jié)束，患者必須在請假時間結(jié)束后準(zhǔn)時到院，請假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負(fù)，院方均不承擔(dān)任何責(zé)任。

患者及家屬簽名：

當(dāng)班醫(yī)師簽名：

當(dāng)班護士簽名：

第三篇：住院病人外出請假條

住院病人外出請假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

請假人：

年月 日 時 分

住院病人外出請假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

請假人：

年月 日 時 分

住院病人外出請假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

請假人：

年月 日 時 分

第四篇：住院病人請假條

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號床號醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號床號醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號床號醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔(dān)所有住院費用，不再享受醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時時間：______年_____月_____日____時（特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

第五篇：住院患者請假條

安塞縣人民醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間月日分預(yù)計回院時間日分 可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)�出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話120，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分

安塞縣人民醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間年月日時分預(yù)計回院時間年月日時分 可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)�出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話120，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而(感謝訪問公文素材庫WWwww.weilaioem.com)引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

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