加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理 推進臨床合理用藥

重點要求

檢查內(nèi)容

落實《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本規(guī)定設(shè)置藥事管理組織和藥學部門

1）二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置藥事管理與藥物治療學組

1.1 醫(yī)院應(yīng)建立藥事管理與藥物治療學組。

1.2 例會會議記錄應(yīng)體現(xiàn)出醫(yī)院臨床用藥管理工作為藥事管理與藥物治療學組的常規(guī)內(nèi)容。

1.3 醫(yī)療機構(gòu)負責人任主任委員；藥學和醫(yī)務(wù)部門負責人任副主任委員。委員由藥學、醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負責人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成。

1.4應(yīng)當建立健全相應(yīng)工作制度。日常工作由藥學部門負責；實行例會制度，每年≥2次/年。

1.5落實藥事管理與藥物治療學組的職責。抽查：

本機構(gòu)藥事管理和藥學工作規(guī)章制度；本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；用藥風險、藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件、用藥錯誤記錄；藥品不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度、預警制度；藥品遴選制度；麻、精、毒、放藥品的使用與規(guī)范管理制度；醫(yī)務(wù)人員有關(guān)***法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓記錄。

1.6醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當指定專人負責與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。

2）設(shè)置藥學部門

2.1三級醫(yī)院設(shè)置藥學部，并可根據(jù)實際情況設(shè)置二級科室；二級醫(yī)院設(shè)置藥劑科；其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置藥房。

2.2查看藥學部門的工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

2.3二級以上醫(yī)院藥學部門負責人本科以上學歷及高級技術(shù)職稱。除診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站以外的其他醫(yī)療機構(gòu)藥學部門負責人應(yīng)當具有高等學校藥學專業(yè)�？埔陨匣蛘咧械葘W校藥學專業(yè)畢業(yè)學歷，及藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2.4本機構(gòu)是否已制定基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，是否建立并落實抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度。查閱相關(guān)文件及記錄，是否制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則實施細則；查閱相關(guān)文件及記錄，是否建立特殊使用抗菌藥物審批程序；有無實行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理；有無抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄；抽查病歷和處方，有無越級使用抗菌藥物；有無無微生物檢驗室；住院患者使用抗菌藥物送檢率不應(yīng)﹤30%；

2.5查看藥品采購工作流程；建立并嚴格執(zhí)行藥品購入檢查、驗收制度。藥學部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。藥品收入占醫(yī)療收入比例不應(yīng)﹥45%；抽查醫(yī)院處方集和“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，凡一品兩規(guī)均應(yīng)經(jīng)藥事委員會集體決議審批；

2.6藥學專業(yè)技術(shù)人員按照有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)的藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2.7落實藥師工作職責：采購供應(yīng)、醫(yī)囑審核、調(diào)配、配制；藥學查房；藥品質(zhì)量、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測記錄；新藥安全性與有效性監(jiān)測等。

藥品保管、靜脈用藥及臨床藥師的相關(guān)規(guī)定

1）藥品保管。

1.1藥品保管制度。

1.2養(yǎng)護與質(zhì)量檢查養(yǎng)護檢查記錄。

1.3化學、生物、中成藥和中藥飲片分類定位存放工作制度、安全設(shè)施、應(yīng)急預案。

1.4麻醉、精神、醫(yī)療用毒性、放射性藥品等特殊管理的藥品的管理和監(jiān)督制度。

2）藥物配發(fā)規(guī)定

2.1適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品。

2.2指導患者合理用藥。

2.3除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。

2.4門急診實行大窗口或者柜臺式發(fā)藥。住院注射劑按日劑量配發(fā)、口服實行單劑量調(diào)劑配發(fā)。

2.5腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥應(yīng)當實行集中調(diào)配供應(yīng)。

3）靜脈用藥調(diào)配中心的規(guī)定

3.1建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)由所在地設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織技術(shù)審核、驗收；報省級衛(wèi)生行政部門備案。

4）藥學專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量

4.1直接接觸藥品的藥學人員，應(yīng)當每年進行健康檢查。

4.2醫(yī)療機構(gòu)藥學專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。

4.3藥劑科藥學人員中具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應(yīng)當不低于藥學專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的20%。

4.4副高以上藥學專業(yè)技術(shù)人員≥藥學技術(shù)人員的13％，教學醫(yī)院≥15%。

5）專職臨床藥師配備及感染專業(yè)臨床藥師工作。

5.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備適當數(shù)量臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。

5.2臨床藥師應(yīng)當本科畢業(yè)以上學歷，并應(yīng)當經(jīng)過規(guī)范化培訓。（經(jīng)衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地培訓或北京市五年規(guī)范化培訓）

5.3查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。應(yīng)配備專職臨床藥師；臨床藥師應(yīng)發(fā)揮作用。

5.4查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。應(yīng)配備抗感染專業(yè)臨床藥師。

5.5抽查醫(yī)院處方集和“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，凡一品兩規(guī)需經(jīng)藥事委員會集體決議審批。

6）培養(yǎng)、考核和管理

6.1培訓考核記錄。

6.2畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育記錄。

7）用藥管理；抗菌藥臨床應(yīng)用控制指標

7.1發(fā)現(xiàn)檢查醫(yī)院有無超說明書用藥的規(guī)定。

7.2應(yīng)有本院處方集或北京市地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)處方集；本院基本藥物供應(yīng)目錄中抗菌藥物品種數(shù)：二級醫(yī)院不應(yīng)﹥35種通用名；本院基本藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型應(yīng)≤5個品規(guī)，注射劑型應(yīng)≤8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型應(yīng)≤3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型分別應(yīng)≤4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物應(yīng)≤5個品規(guī)；住院患者抗菌藥物使用強度標準應(yīng)≤40DDD；住院患者抗菌藥物使用率標準應(yīng)≤60%；清潔切口手術(shù)預防用抗菌藥物使用率標準應(yīng)≤30%；清潔切口手術(shù)預防用抗菌藥物用藥時機合理率標準應(yīng)達到100%；清潔切口手術(shù)預防用抗菌藥物藥物選擇、劑量、溶媒選擇、療程合理性；每次就診使用抗菌藥物的百分率(%)標準應(yīng)≤20%；清潔切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況。

（三級醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種；二級醫(yī)院抗菌藥物品種不超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)；醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。）

1） 開展醫(yī)囑（病歷）點評工作。

開展醫(yī)囑(病歷)點評工作，應(yīng)有相關(guān)記錄。　

2） 開展處方專項點評工作。

持續(xù)開展處方專項點評工作，應(yīng)有相關(guān)記錄。　

3 ） 處方點評工作組織與結(jié)果。

醫(yī)院處方點評記錄合格，點評周期為月，有年度總結(jié)。

4） 藥師處方審核職責落實情況。

4.1 點評數(shù)量、住院醫(yī)囑點評、點評人員資質(zhì)均符合要求。

4.2 點評結(jié)果的公示方法并作為科室及醫(yī)務(wù)人員的績效考核依據(jù)。

4.3藥師審方記錄、不合理用藥干預記錄符合要求，有年度總結(jié)。

5）醫(yī)療結(jié)構(gòu)不得違反下列規(guī)定

5.1建立***組織機構(gòu)，***工作和藥學專業(yè)技術(shù)工作有序進行。

5.2按本規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員、建立臨床藥師制，無不合理用藥問題。

5.3執(zhí)行有關(guān)的藥品質(zhì)量管理規(guī)范和規(guī)章制度，避免藥品質(zhì)量問題或用藥錯誤，杜絕醫(yī)療安全隱患和不良后果出現(xiàn)。

5.4無非藥學部門從事藥品購用、調(diào)劑或制劑活動。

5.5無將藥品購銷、使用情況作為個人或者部門、科室經(jīng)濟分配的依據(jù)，或者在藥品購銷、使用中牟取不正當利益的的情況。

5.6違反本規(guī)定的其他規(guī)定并造成嚴重后果的。

6）貫徹毒、麻、精藥品管理規(guī)定。

手術(shù)室、病房麻醉藥品及一類精神藥品管理。

6.1 藥品與基數(shù)相符。

6.2 有殘量處理記錄。

6.3 實行批號管理/可追溯到用藥患者。

7）藥學部門工作面積符合標準。

7.1 門診調(diào)劑室，日門診量100-500人次，調(diào)劑室面積80㎡-110㎡；501-1500人次，調(diào)劑室面積110㎡-160㎡；1501-2500人次，面積≥200㎡；日門診量＞2500人次，每增加1000人次，面積遞增60㎡；日門診量大于4500人次，每增加1000人次，調(diào)劑室面積遞增40㎡。

7.2 住院調(diào)劑室（含中成藥），病床100-500張，面積80㎡-180㎡； 501-1000床，面積≥180㎡；＞ 1000床，每增加100張床位，面積遞增20㎡。

7.3 藥庫（含中成藥），≤1000床和門診量≤2000人次/日：面積≥300㎡；病床1000張和門診量2000人次/日以上，每增加150張床或者門診量1000人次/日，面積在400㎡基礎(chǔ)上遞增30㎡。

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