甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號(hào)碼為 ，聯(lián)系電話： 。

　　乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現(xiàn)住 ，聯(lián)系電話 。

　　年 月 日晚上，甲、乙雙方在 地方因口角發(fā)生爭(zhēng)斗，甲方左眼受傷(后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷)。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方XXX一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣 元(大寫： 元整)給甲方XX。

　　二、甲方XX今后左眼出現(xiàn)任何問題均與乙方XXX無關(guān)。

　　三、甲方XX今后不得再因此事追究乙方XXX的任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方： 乙方：

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