**礦務(wù)局第二醫(yī)院評審二級乙等醫(yī)院整改報告

市衛(wèi)生局：

根據(jù)銅衛(wèi)醫(yī)函【201*】14號《關(guān)于對二級乙等醫(yī)院評審意見反饋函》文件精神要求，為了進一步加強我院醫(yī)療護理質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項工作順利進行，現(xiàn)將評審反饋意見及整改措施報告如下：

一、存在的問題：

1、醫(yī)療組

﹙1﹚、告知不到位，無醫(yī)患溝通書和責任書。

﹙2﹚、科室本底資料書寫不齊全。

﹙3﹚、病歷未嚴格按照201*年《病歷書寫手冊》書寫。

﹙4﹚、未使用信息管理系統(tǒng)。

﹙5﹚、沒有獨立的急診科。

﹙6﹚、醫(yī)療設(shè)備不足。

2、醫(yī)技組

藥劑制劑

﹙1﹚、門診藥房沒有設(shè)立合理用藥咨詢窗口。

﹙2﹚、沒有開展臨床藥師查房制度。

﹙3﹚、沒有設(shè)立不良反應(yīng)監(jiān)測組織機構(gòu)。

檢驗輸血

﹙1﹚、科室沒有參加**西省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價工作，沒有室內(nèi)質(zhì)量控制，使檢驗質(zhì)量缺乏監(jiān)管和質(zhì)量保證。

﹙2﹚、沒有開展臨床微生物檢測工作，缺乏臨床合理用藥的依據(jù)。

﹙3﹚、輸血病歷中沒有記錄輸血過程。

﹙4﹚、人員學(xué)歷未達到大專＞50％的要求。

病理影像

﹙1﹚、放射科人員未達到大專以上學(xué)歷≥70％的要求。

﹙2﹚、臨床功能檢查部分項目未開展。

3、護理組

﹙1﹚、醫(yī)院未建立護理質(zhì)量控制方案，護理質(zhì)量考核標準不全。

﹙2﹚、護理部未制定全院護理人員分層次培訓(xùn)計劃。

﹙3﹚、護理文書書寫內(nèi)容質(zhì)量需進一步提高。

﹙4﹚、護理人員對消毒技術(shù)規(guī)范要求掌握不到位。

﹙5﹚、全院護理人員配備不足。

4、控感組

﹙1﹚、醫(yī)護人員洗手意識差。

﹙2﹚、醫(yī)院消毒滅菌工作全能正常開展，但監(jiān)測不全面，效果較差。

﹙3﹚、重點部門手術(shù)室、治療室、產(chǎn)房等保潔措施執(zhí)行不到位。

5、財務(wù)組

﹙1﹚、財務(wù)制度不健全，無具有從業(yè)資格的傳記人員。

﹙2﹚、采購記錄不齊全，缺少原始資料，缺少采購管理規(guī)定。

﹙3﹚、大型設(shè)備購置、大額資金使用有會議記錄，有公示，但缺少對設(shè)備的成效分析。

﹙4﹚、現(xiàn)金沒有做到日清日結(jié)，無對有價證劵的檢查記錄，資產(chǎn)無專人管理，家底不清。

二、整改的措施：

（一）、通過這次評審檢查，要求全院各科室，必須高度重視。牢固樹立“質(zhì)量是生命、醫(yī)德是本錢、信譽是效益”的新觀念，通過達標復(fù)審，進一步強化醫(yī)院管理，大力推進醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的持續(xù)改進。嚴格按照《醫(yī)院管理評價指南》和《醫(yī)院等級評審標準》，結(jié)合專家教授反饋意見，對存在的問題，認真仔細逐項進行整改、完善。確保醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

（二）、強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理。狠抓制度落實。科主任、護士長必須以身作責，立足本科放眼全院，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療管理制度，認真落實各級各類人員職責，要求以二級醫(yī)院評審標準為標尺，嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。重點抓好核心制度的貫徹落實。病歷文書書寫、醫(yī)療護理質(zhì)量、院內(nèi)感染質(zhì)控及三基訓(xùn)練、三嚴考核，業(yè)務(wù)技術(shù)水平的提高和醫(yī)療安全防范管理。定期開展自查自糾，切實做好日常工作的監(jiān)督考核和原始工作記錄，確�；�礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的進一步提高。

在醫(yī)療管理上：一要完善制定《醫(yī)患溝通書》和《責任書》及告知程序，強化醫(yī)患溝通，告知義務(wù)教育，維護患者知情權(quán)益。

二要不斷完善科室各項本底資料，并歸納分類。三要強化病歷書寫規(guī)范學(xué)習，舉辦病歷書寫講座，提高醫(yī)療文書質(zhì)量。四要建立信息管理系統(tǒng)，爭取早日實行電子病歷。五要完善急診科建制設(shè)置，確保急診綠色**通暢，方便急診患者就醫(yī)。六要積極爭取資金，增加醫(yī)療設(shè)備。在條件允許的情況下增添CT等大型醫(yī)療設(shè)備，以擴大診療服務(wù)范圍，滿足轄區(qū)群眾就醫(yī)需求。

在醫(yī)技管理上：一是為了滿足群眾就醫(yī)需求，藥械科要迅速在門診藥房設(shè)立合理用藥咨詢窗口。為患者提供便捷的合理用藥知識。二是完善藥師查房制度，積極開展藥師查房活動，堅持每月不少于二次，以指導(dǎo)臨床合理診療、合理用藥，三是及時調(diào)整藥品不良反應(yīng)監(jiān)測組織，完善機構(gòu)設(shè)置，建立健全規(guī)章制度，積極開展臨床用藥不良反應(yīng)監(jiān)測與分析工作，確保安全用藥。檢驗科一要積極參加省臨檢質(zhì)控中心組織的室間質(zhì)量評價工作，完善室內(nèi)質(zhì)控管理，保質(zhì)保量完成室內(nèi)質(zhì)控指標，確保檢驗質(zhì)量的準確性、安全性。二要完善微生物檢測室配置，大力開展臨床微生物檢測及藥敏實驗，為臨床診療提供科學(xué)的有效依據(jù)。三要嚴格執(zhí)行輸血管理規(guī)范，加強臨床用血過程管理，完善臨床用血記錄。確保安全用血。四要加強檢驗、放射、功能科室專業(yè)人員后續(xù)學(xué)歷的繼續(xù)教育和培訓(xùn)學(xué)習，使專業(yè)人員的學(xué)歷配置結(jié)構(gòu)達到規(guī)定要求。

﹙三﹚、加強護理質(zhì)量管理。護理部要加強護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)和提高，嚴格執(zhí)行各項護理管理制度和操作操作規(guī)程，重點抓好護理核心制度的貫徹落實和護理質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。一是建立護理質(zhì)量控制方案，完善各項護理質(zhì)量考核標準。強化院科兩級監(jiān)管職能，定期進行檢查考核，完善相關(guān)記錄。按照標準要求進行分析總結(jié)，根據(jù)存在的問題和不足制定有效的改進措施，并對改進結(jié)果定時檢查評價，使護理質(zhì)量得到不斷提高。二是強化護理人員素質(zhì)教育，完善“三基三嚴”管理考核組織機構(gòu)，建立院科兩級管理體系。對全院護理人員制定分層次培訓(xùn)計劃。定期組織護理人員開展理論知識學(xué)習和操作技能培訓(xùn)，堅持定期考核評價，分析總結(jié)，制定整改措施。使護理人員的培訓(xùn)覆蓋率和考核合格率均達到90%以上，不斷提高護理人員基本知識，基本理論，基本技能水平。三是認真組織護理核心制度及崗位職責培訓(xùn)學(xué)習。嚴格貫徹執(zhí)行護理核心制度，落實崗位職責，強化責任意識，不斷提高護理人員的服務(wù)意識和服務(wù)水平。四是正確執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范，加強護理文書書寫的管理，做到書寫認真、及時、規(guī)范；定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，不斷提高護理文書書寫質(zhì)量，使護理文書書寫合格率達到95%以上。五是強化護理隊伍建設(shè)，加強人才配備，搞好后續(xù)醫(yī)學(xué)教育，強化素質(zhì)提高，逐步形成合理的護理人才梯隊，是護士配置向標準靠近。

﹙四﹚、強化醫(yī)院感染質(zhì)控管理。認真執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒隔離制度》和《醫(yī)療廢物管理辦法》做好消毒、滅菌及醫(yī)療廢物處理管理，確保醫(yī)療安全。一是加強醫(yī)護人員院內(nèi)感染知識的學(xué)習，不斷增強醫(yī)院感染質(zhì)控防范意識。二是各級醫(yī)療護理人員要嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內(nèi)感染，做到一人一針一管執(zhí)行率100%，無菌切口感染率小于等于0.5%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，定期對紫外線燈管強度進行檢測，以確保消毒效果。三是加強對醫(yī)院消毒滅菌工作管理，院感辦要強化日常監(jiān)督，指定專人負責定期對消毒液、消毒物品及室內(nèi)空氣進行院感質(zhì)控監(jiān)測，不斷完善各項監(jiān)測資料。四是強化重點科室及重點區(qū)域保潔意識，嚴格執(zhí)行分區(qū)使用制度、集中清洗消毒制度，預(yù)防交叉感染，消除不安全隱患。

﹙五﹚、加強財務(wù)經(jīng)營管理。一是不斷完善財務(wù)制度，要求人員持證上崗。二是建立健全物資采購管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行采購管理制度。完善各項原始記錄資料。三是加大對大型設(shè)備的使用管理，積極開展設(shè)備運行成效分析，并將結(jié)果反饋各科室。以不斷提高經(jīng)營效益。四是強化財務(wù)現(xiàn)金收入管理，做到日清日結(jié)，并對有價證劵進行檢查記錄，建立資產(chǎn)臺賬明細，指定專人搞好資產(chǎn)管理。

﹙六﹚、強化日常監(jiān)督檢查，確保各項工作順利開展。各職能部門要發(fā)揮職能作用，正確履行監(jiān)督檢查職責。嚴格按照《醫(yī)院評價指南》、《醫(yī)院等級評審標準》和醫(yī)療管理制度，強化日常監(jiān)管檢查，加大查處力度。經(jīng)常深入科室定期進行各項質(zhì)量質(zhì)控監(jiān)督管理，切實加強各項制度和措施的貫徹落實，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，并進行嚴格考核，以質(zhì)量、安全、服務(wù)、效益為重點，扎扎實實搞好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療管理水平，以確保醫(yī)院各項工作的順利完成。

**礦務(wù)局第二醫(yī)院

201*年12月12日

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