醫(yī)療質(zhì)量檢查考核總結(jié)

201*年，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控科在院總支、院委會(huì)及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以十八屆三中、四中全會(huì)、各級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生改革及公立醫(yī)院改革會(huì)議精神為指導(dǎo)，以二甲復(fù)審、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為契機(jī)，嚴(yán)格按照年度工作計(jì)劃，不斷完善各項(xiàng)工作制度和流程、規(guī)范診療行為，調(diào)整檢查標(biāo)準(zhǔn)，增大檢查和培訓(xùn)力度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，改善醫(yī)療服務(wù)，提升整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，職工和群眾滿意度得到有效提高。具體工作總結(jié)如下：

通過(guò)檢查和督導(dǎo)，各方面工作較201*年前有了巨大進(jìn)步，尤其第四季度醫(yī)院通過(guò)對(duì)科室主任和質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)控管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，各科室上述各項(xiàng)工作了有明顯改進(jìn)。主要體現(xiàn)在：

一、制度體系建設(shè)

(一)加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行了重新調(diào)整，成立質(zhì)控科，根據(jù)二甲標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則，對(duì)科室質(zhì)控指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新修訂，并成立了院科兩級(jí)質(zhì)控檢查小組，院級(jí)以醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科主導(dǎo)，12月份將9名兼職質(zhì)控員采取分工協(xié)作，以聯(lián)合查房的形式每周工作日對(duì)科室質(zhì)控工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，做到及時(shí)反饋、限期整改。

(二)加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)院各科室調(diào)整了質(zhì)量與安全管理小組并設(shè)質(zhì)控員，科室質(zhì)量與安全管理小組定期對(duì)科室質(zhì)量進(jìn)行自查，針對(duì)存在問(wèn)題及不足積極整改。醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)控員進(jìn)行了質(zhì)控內(nèi)容、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控管理工具應(yīng)用的培訓(xùn)，提高科室質(zhì)控管理能力。質(zhì)控科統(tǒng)一制作質(zhì)控模板供科室參考使用，規(guī)范質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析模式，提高質(zhì)控分析能力。

二、檢查方式和內(nèi)容

第一季度醫(yī)務(wù)處制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容為病歷質(zhì)量、各類核心制度學(xué)習(xí)及培訓(xùn)、各類工作流程、二甲資料準(zhǔn)備等內(nèi)容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫(yī)務(wù)處輪轉(zhuǎn)人員等分組對(duì)臨床醫(yī)技科室進(jìn)行檢查和督導(dǎo)。第二、三季度醫(yī)務(wù)處按照聯(lián)合查房方式每工作日輪流對(duì)各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容較前增加和細(xì)化，科室醫(yī)療質(zhì)量管理方面工作初具框架。第四季度醫(yī)院增設(shè)質(zhì)控科，將醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控檢查內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，針對(duì)每個(gè)科室和專業(yè)制定各自的質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合聯(lián)合查房每日對(duì)各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查和督導(dǎo)，次日進(jìn)行通報(bào)。自10月份以后，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)記錄本全部改為電子版，年底統(tǒng)一裝訂。

三、改進(jìn)總結(jié)

(一)醫(yī)務(wù)處對(duì)醫(yī)療核心工作制度進(jìn)行了重新修訂，由14項(xiàng)增加至21項(xiàng)。充分利用科室早交班時(shí)間，督導(dǎo)交接班制度及各項(xiàng)醫(yī)療核心工作制度的學(xué)習(xí)，通過(guò)聯(lián)合查房及病歷質(zhì)量檢查等形式重點(diǎn)對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度、各項(xiàng)病例討論制度、醫(yī)患溝通制度、病情評(píng)估制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報(bào)告制度等醫(yī)療核心工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處，有效確保醫(yī)療安全。

(二)修訂本院診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，合理用藥、合理用血，規(guī)范診療。

全院各科室專業(yè)重新多次修訂了診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，要求各科室進(jìn)行培訓(xùn)，以提高診療和技術(shù)操作水平。加強(qiáng)規(guī)范收治病人監(jiān)督，每天對(duì)科室患者按專業(yè)收治情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，防止不規(guī)范收治現(xiàn)象。實(shí)行“一單通”，嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度，對(duì)山東省指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果進(jìn)行互認(rèn)，防止重復(fù)檢查，減輕就醫(yī)費(fèi)用。嚴(yán)格抗菌藥物合理應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)師抗菌藥物使用級(jí)別進(jìn)行授權(quán)，通過(guò)病歷對(duì)抗菌藥物規(guī)范、合理使用情況進(jìn)行督導(dǎo)。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)班，邀請(qǐng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院專家來(lái)院對(duì)全體醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。聯(lián)合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度。今年舉辦2次法律法規(guī)知識(shí)和臨床用血知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)行POCT知識(shí)培訓(xùn)和授權(quán)。

(三)完善電子病歷質(zhì)量

自5月28日，實(shí)施電子病歷質(zhì)控，加大醫(yī)務(wù)人員尤其病案質(zhì)控員電子病歷質(zhì)控培訓(xùn)力度和頻率，10月份輪流對(duì)科室病案質(zhì)控員開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)督科室運(yùn)行病歷、終末病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、住院時(shí)間超過(guò)30天患者上報(bào)、規(guī)范收治病人等情況。對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題嚴(yán)重的科室加大督導(dǎo)和指導(dǎo)力度，提高醫(yī)療質(zhì)量。抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動(dòng)醫(yī)院整體病案質(zhì)量的提高。

(四)病例討論及各類病情評(píng)估

各種疑難危重、死亡、搶救、術(shù)前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評(píng)估和再評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理，制定相應(yīng)的診療方案，規(guī)范了診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。檢查資料規(guī)整，有圖表數(shù)據(jù)分析和整改。

(五)質(zhì)控檢查：通過(guò)年初至今的工作檢查，日常督導(dǎo)，3次分別對(duì)科主任和質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)，使各科室質(zhì)控資料從無(wú)到有，從少到多，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，學(xué)會(huì)運(yùn)用PDCA和各種數(shù)據(jù)分析方法，制作質(zhì)控資料。同時(shí)增加9名醫(yī)務(wù)處兼職質(zhì)控人員，每工作日進(jìn)行質(zhì)控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫(yī)療指標(biāo)有分析和整改措施。

(六)檢驗(yàn)科、輸血科和病理科室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)規(guī)范合格，同時(shí)與影像科室，按照二甲標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)督導(dǎo)，檢查資料和質(zhì)控資料完備。

(七)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)

根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）事件管理制度》制訂《關(guān)于醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的規(guī)定》，指定醫(yī)患關(guān)系辦公室負(fù)責(zé)對(duì)全院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理、院感、輸血等醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行系統(tǒng)化統(tǒng)一管理，進(jìn)一步規(guī)范報(bào)告、處理流程，并明確獎(jiǎng)懲措施，鼓勵(lì)上報(bào)。有效增強(qiáng)了全體醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處理醫(yī)療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫(yī)療安全，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)起到重要作用。

(八)加強(qiáng)病員安全管理，及時(shí)上報(bào)非計(jì)劃手術(shù)和重大疑難患者，加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理。醫(yī)院制定《關(guān)于加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)的管理規(guī)定》，對(duì)急危重癥病人、有創(chuàng)檢查及診療病人、門(mén)診及住院手術(shù)病人、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和管理。重點(diǎn)加強(qiáng)科室住院時(shí)間超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、重大疑難手術(shù)等重點(diǎn)患者的管理，實(shí)行隨時(shí)上報(bào)和審批，每天進(jìn)行督導(dǎo)，每季度對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行匯總分析。

(九)手術(shù)麻醉分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)管理

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度》有關(guān)要求，對(duì)全院手術(shù)、麻醉、腔鏡及高風(fēng)險(xiǎn)等診療技術(shù)進(jìn)行了分級(jí)管理，并按照醫(yī)師級(jí)別進(jìn)行了分級(jí)授權(quán)，通過(guò)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管措施對(duì)分級(jí)授權(quán)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，對(duì)考核不合格人員取消授權(quán)資格，工作中對(duì)袁承信取消內(nèi)窺鏡檢查資格。日常檢查中對(duì)各種診療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。

(十)圍術(shù)期安全核查，對(duì)手術(shù)、麻醉評(píng)估、手術(shù)安全核查等逐項(xiàng)監(jiān)督檢查，方磊對(duì)手術(shù)室內(nèi)圍術(shù)期各項(xiàng)工作每日檢查。科室利用晨交班時(shí)間定期對(duì)科室醫(yī)師進(jìn)行鞏固培訓(xùn)。醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及談話制度，并簽署知情同意書(shū)。馬軍華對(duì)術(shù)后患者的安全管理進(jìn)行檢查匯總。

(十一)臨床路徑和單病種

督促開(kāi)展臨床路徑、單病種控制工作，規(guī)范治療行為，各病種入組率不能達(dá)到要求，日常檢查中加大開(kāi)展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動(dòng)性、積極性，要求每季度進(jìn)行匯總和分析。日常檢查督導(dǎo)，增加入組率和完成率。

(十二)三基培訓(xùn)和考核

督導(dǎo)各科室每月2次進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，醫(yī)技科室增加書(shū)面考試內(nèi)容，各項(xiàng)資料保存基本完整。質(zhì)控科制定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核方案，11-12月份對(duì)全體醫(yī)師進(jìn)行了心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)及三基理論培訓(xùn)，12月11-12日組織40歲以下86名醫(yī)師進(jìn)行了心肺復(fù)蘇技能考試，平均分94.54分，無(wú)不合格人員。12月16-17日組織全體醫(yī)師、檢驗(yàn)科人員進(jìn)行三基理論考試，及格率為95.83%。

(十三)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度，減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛，做好醫(yī)療安全預(yù)警，檢查病歷中的知情同意書(shū)及各類簽字、病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查等。今年下半年重大醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)明顯下降。

(十四)規(guī)范收治病人。通過(guò)檢查，不規(guī)范收治病人的科室及例數(shù)明顯下降。

四、及時(shí)下發(fā)督導(dǎo)單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢查重點(diǎn)內(nèi)容。

五、醫(yī)療質(zhì)量考核工作較前有明顯改進(jìn)，成效顯著。但仍有需要改進(jìn)的地方，如對(duì)科室質(zhì)控的評(píng)價(jià)、缺陷追蹤和改進(jìn)等、臨床路徑和單病種質(zhì)控、核心制度落實(shí)等問(wèn)題，今后爭(zhēng)取細(xì)化各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，堅(jiān)持檢查和督導(dǎo)。

六、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科各項(xiàng)質(zhì)控工作分析和評(píng)價(jià)詳見(jiàn)各月度質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。

七、存在問(wèn)題

檢查中臨床科室存在主要問(wèn)題為：科室主任對(duì)考核工作指標(biāo)不熟悉，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)未能與醫(yī)院下達(dá)目標(biāo)相結(jié)合，統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容較少，具體數(shù)據(jù)分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應(yīng)用欠合理；各類病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術(shù)前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析欠佳，數(shù)量較少，部分科室有造假，無(wú)醫(yī)囑僅填寫(xiě)表單；科務(wù)會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不及時(shí)，部分科室混記；抗菌藥物管理有統(tǒng)計(jì)但記錄不規(guī)范，無(wú)總結(jié)分析，病歷書(shū)寫(xiě)仍存在復(fù)制、打印不及時(shí)等現(xiàn)象；各類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、醫(yī)患溝通等簽字不及時(shí)。醫(yī)囑、病程續(xù)打、簽字不及時(shí)、不規(guī)范。

醫(yī)技科室主要存在問(wèn)題為：質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)困難，資料少，內(nèi)容空洞，缺少實(shí)際原始數(shù)據(jù)支持，分析欠完善；危急值登記尚及時(shí)，但無(wú)季度統(tǒng)計(jì)和分析；隨訪和疑難病例討論例數(shù)較少，真實(shí)性欠佳。三基培訓(xùn)尚可，制度流程培訓(xùn)少，應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)了解欠缺。

一年來(lái)我科在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下各項(xiàng)工作均取得了較大進(jìn)步，在今后的工作中我們將再接再勵(lì)，不斷彌補(bǔ)和改正工作中的不足，爭(zhēng)取取得更大的成績(jī)，為醫(yī)院貢獻(xiàn)自己力量。

二〇一五年一月三日

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