第一篇：201*年上半年醫(yī)療、工傷、生育保險工作總結

201*年上半年醫(yī)療、工傷、生育保險工作總結

上半年，全市醫(yī)療保險經辦機構在市委、市政府的正確領導下，在市人社局的直接指導下，以實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”為目標，以推進醫(yī)療費用即時結算為突破口，求真務實，開拓奮進，克難攻堅，奮力拼搏，多數(shù)工作實現(xiàn)了時間過半，任務過半，部分工作走在了全省前列�，F(xiàn)將201*年上半年工作總結如下：

一、基本運行情況

（一）三項保險參保覆蓋情況。截止6月底，全市三項保險參保1628458人，參保率99.9%。就三個險種分項參保情況來看，醫(yī)療保險參保1248597人，參保率99.9%。其中，職工醫(yī)療保險參保337711人，參保率99.9%；居民醫(yī)療保險參保 910886人，參保率99.9%。工傷保險參保241000人，參保率100%；生育保險參保13201*人，參保率100%。從市本級來看，三項保險參保284879人，參保率99.6%。就三個險種分項參保情況來看，醫(yī)療保險參保201*87人，參保率99.4%。其中，職工醫(yī)療保險參保68385人，參保率99.5%；居民醫(yī)療保險參保132902人，參保率99.3%。工傷保險參保51821人，參保率100%；生育保險參保31771人，參保率100%。

（二）三項保險基金入庫情況。截止6月底，全市三項保險基金入庫45742萬元，年度入庫率50.3%。就三項保險基金分項入庫情況來看，醫(yī)療保險基金入庫43572萬元，入庫率50.1%。其中，職工醫(yī)療保險基金入庫27759萬元，入庫率50.1%；居民醫(yī)療保險基金入庫15813萬元，入庫率51 %。工傷保險基金入庫1511萬元，入庫率50.3%；生育保險基金入庫659萬元，入庫率50.6%。從市本級來看，三項保險基金入庫11344.5萬元，年度入庫率52.2%。就三項保險基金分項入庫情況來看，醫(yī)療保險基金入庫10623.1萬元，入庫率51.6 %。其中，職工醫(yī)療保險基金入庫 8364.1 萬元，入庫率51%；居民醫(yī)療保險基金入庫2259萬元，入庫率52.2%。工傷保險基金入庫517.4萬元，入庫率52%；生育保險基金入庫204萬元，入庫率53%。

（三）三項保險待遇落實情況。截止6月底，全市三項保險基金支出22478.5萬元，支出率49.1%。就三項保險基金支出分項來看，職工醫(yī)療保險基金支出14434.6萬元，支出率51.9%。其中，住院21853人次，政策范圍內綜合報銷率75.9%。居民醫(yī)療保險基金支出7013.4萬元，支出率44.3%。其中，住院18402人次，政策范圍內綜合報銷率70.6%。工傷保險基金支出786.2萬元，支出率52.8%；生育保險基金支出244.3萬元，支出率37.1%。從市本級來看，三項保險基金支出5855.6萬元，支出率51.6%。就三項保險基金支出分項來看，職工醫(yī)療保險基金支出4344.42萬元，支出率40.9%。其中，住院 5334人次，政策范圍內綜合報銷率76.2%。居民醫(yī)療保險基金支出1191.52萬元，支出率52.7%。其中，住院3120人次，政策范圍內綜合報銷率71.1%。工傷保險基金支出258.53萬元，支出率50%；生育保險基金支出61.08 萬元，支出率30%。

二、主要工作措施

（一）應核盡核，三項保險基金規(guī)模得到鞏固擴大。201*年全市醫(yī)療保險經辦機構依托結算中心，積極主動參與繳費基數(shù)核定工作，并通過應核盡核，力促單位繳費，在鞏固三項保險參保覆蓋面的同時，進一步擴大了基金入庫規(guī)模，效果明顯。經測算，201*年，全市職工醫(yī)療保險局核定應參保單位7985家，應繳基金5.54億元。居民應參保數(shù) 人，籌資總額達到 萬元（含財政補助）。工傷保險核定應繳基金 萬元；生育保險核定應繳基金 萬元。三項保險基金合計預計總收入將達到9.09億元。市本級201*年職工醫(yī)療保險局核定應參保單位1000家，應繳基金201*6.4萬元。居民應參保數(shù)143533人，籌資總額達到4613.1萬元（含財政補助）。兩項合計預計三項保險總收入將達到25519.1萬元。工傷保險核定應繳基金 萬元，生育保險基金應繳 萬元。三項保險基金合計預計總收入將達到 萬元。為保證基金繳費進度，開年以來，漢川市組織人員采取電話催、上門催的辦法，向200多家機關事業(yè)單位、200多家企業(yè)發(fā)出核定通知單，催促單位企業(yè)按時核定繳費，效果明顯。 （二）二次補償，全面提高參保人員醫(yī)療保險待遇。根據(jù)孝感政辦發(fā)【201*】138號和孝政發(fā)【201*】31號文件“關于建立城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用二次補償制度。在年底結余超過10%以上部分基金，用于對參保職工、參保居民大病患者住院醫(yī)療費用進行再補償”的精神，市本級結合201*年度職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金運行情況，于今年年初啟動實施了201*年度市直城鎮(zhèn)職工和居民參保人員住院醫(yī)療費用二次補償。據(jù)統(tǒng)計，享受職工醫(yī)療費用二次補償?shù)娜藛T219人，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總費用為280.9萬元；享受居民醫(yī)療費用二次補償?shù)娜藛T199人，居民醫(yī)療保險基金支出總費用為257.5萬元。安陸市從201*年5月27日開始，對201*年度城鎮(zhèn)職工和居民大額醫(yī)療費用進行第二次補償。據(jù)統(tǒng)計，城鎮(zhèn)職工173人，支付金額1379453.48元。城鎮(zhèn)居民161人，支付1806430.98元。孝昌縣根據(jù)孝昌政發(fā)〔201*〕6號文件有關規(guī)定，為201*年度參�；颊咦≡簣箐N后政策內自付累計超過3000元、低于13000元的部分給予補償，共為475名參�；颊咧Ц堆a償款63萬元。孝南區(qū)根據(jù)基金結余情況與市本級同時開展了職工、居民住院醫(yī)療費用二次補償。上述縣市區(qū)二次補償?shù)拈_展，進一步提高了基金使用效率，減輕了大病患者住院醫(yī)療費用負擔，贏得了參保人員對醫(yī)保制度的進一步理解與支持，增強了醫(yī)保政策服務效應。

（三）落實政策，啟動門診統(tǒng)籌和慢性病審批工作。201*年上半年，全市根據(jù)《孝感市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診管理管理暫行辦法》（孝人社發(fā)【201*】40號）關于首診簽約、費用包干的精神，啟動實施了新一輪居民門診統(tǒng)籌工作。截止6月底，全市在各定點醫(yī)院門診簽約人數(shù) 人，就診已達 人次。其中，市本級在各定點醫(yī)院門診簽約人數(shù)121452人，就診已達 人。同時，根據(jù)《關于城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險慢性病門診醫(yī)療費用支付管理的通知》（孝人社發(fā)【201*】13號）精神，全市開展了201*年度慢性病患者就醫(yī)認定工作。據(jù)統(tǒng)計，至201*年全市已通過審批納入慢性病管理的患者 人。其中，201*年組織專家評定納入慢性病管理的患者 人。從市本級來看，納入慢性病管理的患者 人。其中，201*年組織醫(yī)療專家對慢性病資料進行評審，整理，建檔、輸微后，納入慢性病管理的患者，職工691人，居民198人。納入慢性病管理的全部患者都可享受慢性病門診就醫(yī)購藥定點服務。

（四）集中宣傳，全力推進工傷保險擴面覆蓋工作。根據(jù)國家人社部辦公廳《關于開展201*年全國工傷保險集中宣傳活動的通知》（人社廳函【201*】158號）及省人社廳辦公室《關于開展201*年全國工傷保險集中宣傳活動的通知》（鄂人社辦發(fā)【201*】33號）的有關要求，為抓住《工傷保險條例》頒布10周年的有利契機，切實做好我市《社會保險法》和《工傷保險條例》宣傳工作，進一步增強廣大勞動者的維權意識和用人單位遵紀守法的自覺性，營造擴面征繳的良好輿論環(huán)境，我市于201*年5月2至5月15在全市范圍內開展工傷保險集中宣傳活動。這次集中宣傳活動，全市各地在5月9日安排工作人員在人員集中的主要街道、社區(qū)等公共場所，采取拉橫幅和設置宣傳點的辦法，宣傳政策、發(fā)放資料、開展現(xiàn)場咨詢，大力宣傳工傷保險政策，收到了較好地效果。市本級與孝南區(qū)聯(lián)合開展宣傳活動，（本文出自范文.先.生網(wǎng) www.weilaioem.com)本一致。目前我省醫(yī)療、工傷、生育保險參保人數(shù)分別為562.6萬人、275.5萬人、194.4萬人，年底養(yǎng)老保險參保人數(shù)為597.6萬人，加上退休人員達到了804萬人�？梢娙�大險種都還有很大的擴面空間。今年省里給各地分解擴面指標時綜合考慮了各地的已參保人數(shù)和參保率，預防鞭打快牛。

在推進擴面工作中要抓住重點，力爭突破。要以困難群體、非公經濟組織、高危行業(yè)及農民工集中的行業(yè)和事業(yè)單位為重點，具體擴面重點由各地根據(jù)自己的實際情況確定。

（六）完善工傷、生育保險政策

一是組織實施新的勞動能力鑒定標準。《勞動能力鑒定——職工工傷與職業(yè)病致殘等級》將于5月1日起正式實施，各地要做好新標準實施前的準備工作。省里年后要組織全省各級勞動能力鑒定工作人員和專家分批參加培訓，保證所有工作人員和專家都能及時了解新標準應把握的原則、政策和標準變化情況。各地要針對新舊標準過渡中可能遇到的問題預先準備，做好銜接工作。

二是全面啟動事業(yè)單位參加工傷保險工作。各地要主動行動，抓緊組織，年內啟動。

三是進一步規(guī)范工傷認定、勞動能力鑒定程序和管理辦法,提高工作質量和透明度，接受各方面的監(jiān)督檢查。

四是完善生育保險政策。部分沒有出臺生育保險辦法的縣市，要提出切實可行的工作方案和辦法，盡快出臺生育保險政策并啟動實施。已建立生育保險制度的地區(qū)，要進一步完善生育保險政策。根據(jù)經濟社會發(fā)展和人口生育等方面的變化，逐步修訂和調整原有的辦法，擴大覆蓋范圍，確定合理的籌資比例和待遇標準，規(guī)范管理辦法和服務項目，保證參保職工生育保險各項待遇的落實，增加生育保險政策的吸引力。要規(guī)范生育保險服務管理工作。充分利用醫(yī)療保險資源，強化生育保險的醫(yī)療服務管理。推行生育保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理制度，逐步實行生育費用與醫(yī)療機構直接結算的辦法。制定科學、規(guī)范的生育保險經辦管理流程，保證生育保險待遇申報、審核、發(fā)放等環(huán)節(jié)的嚴謹和準確。

（七）加強基金管理

加強醫(yī)療、工傷、生育保險基金的管理，保障安全運行。社會保險基金是“高壓線”，是人民群眾的“保命錢”，要收好、管好、用好，任何單位和個人都不得擠占挪用，更不允許發(fā)生貪污腐敗問題。近一時期以來，連續(xù)發(fā)生的社保基金案對社�；�金安全問題敲響了警鐘。今年國家審計署將對社�；�金進行全面審計，項目包括各個險種，范圍延伸到市、縣、區(qū)。各地要做好全面審計的準備，先主動查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，針對薄弱環(huán)節(jié)抓緊整改，及時堵塞漏洞。堵塞漏洞首先是堵塞制度上的漏洞，三項保險必須實現(xiàn)分環(huán)節(jié)辦理模式，按申報核定、待遇審批、待遇支付、會計出納等環(huán)節(jié)處理，互相制約，不能按險種分塊辦理。其次要以計算機網(wǎng)絡管理代替手工操作。三是加強基金收支的透明度，嚴格審批程序。要特別強調探索建立基金收支管理更加公開、透明的制度和機制，使社�；�金的“利益攸關者”——繳費者、享受者都能參與基金的監(jiān)督。

（八）加強醫(yī)療、工傷、生育保險服務管理

開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，把低保人群納入醫(yī)保，是黨委、政府高度重視、人民群眾熱切盼望、惠及千家萬戶的大好事。好事一定要辦好，這不僅需要好的政策和制度，更要注重經辦和服務。細節(jié)決定成敗。一是完善結算辦法，推廣實行總額預付、按病種付費等結算方式，鼓勵醫(yī)療機構主動降低成本，引導參保者合理使用保險資源。二是簡化報銷程序，做到參保者只需支付個人負擔部分，不用先墊費后找經辦機構報銷。三是加強“兩定”管理。針對一些社會反映強烈的問題，如醫(yī)療機構和藥店的違規(guī)行為進行專項治理：通過定點協(xié)議管住藥店的經營范圍，不準定點藥店經營日用品、農副產品，要求凡是超范圍經營的藥店，都要到工商部門辦理變更經營范圍的手續(xù)，否則不予定點；擴大醫(yī)療服務機構和零售藥店的定點范圍，將符合條件的都納入定點，建立優(yōu)勝劣汰的機制，不合格的及時取消定點資格，用市場競爭的辦法打破壟斷，促使定點醫(yī)療機構和藥店主動降低收費、改進服務；要聯(lián)合工商、藥監(jiān)、衛(wèi)生、物價等部門經常開展執(zhí)法檢查，加強日常監(jiān)督和年檢工作。四是完善三個目錄的管理辦法，引導合理用藥，研究改進診療項目管理工作的技術標準和操作辦法。五是加強對省直封閉運行單位的指導管理，促進各單位提高管理水平。

（九）夯實工作基礎

一是切實加強機構、隊伍建設。要加強學習，將解決當前面臨的突出矛盾與研究涉及長遠發(fā)展的深層次問題結合起來，提高政策理論水平和執(zhí)行能力。爭取根據(jù)參保數(shù)量合理確定行政、事業(yè)單位的人員編制和工作經費。大力加強勞動能力鑒定等專業(yè)機構和專家隊伍建設。二是充分發(fā)揮社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障工作平臺作用。依托社區(qū)做好低保人員以及全體居民參保的調查摸底、登記參保、引導就醫(yī)等各項管理服務工作。進一步加強社區(qū)勞動保障服務機構隊伍建設，每個社區(qū)都要指定一個專人負責醫(yī)療保險工作，按照省里有關規(guī)定落實人員和工作經費。三是加強社會保險信息系統(tǒng)建設，提高基礎管理水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點地區(qū)必須按照金保工程的要求完成信息網(wǎng)絡建設。四是落實財政資金。建立低保人員醫(yī)療保險制度、開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點、解決困難企業(yè)退休人員參保問題都需要財政的支持。要充分利用政策，將完成工作任務所需資金足額列入財政預算或追加。

（十）切實加強廉政建設

廉政建設始終是我們必須常抓不懈的重要工作。結合本系統(tǒng)的實際，要重點做好以下工作：一是加強制度建設，強化黨風廉政建設責任制。二是加強監(jiān)督和落實。從已發(fā)生的腐敗案件看，很多問題都出在有法不依、有章不循上。要切實加強監(jiān)督，保證制度的落實，真正做到用制度管權、制度管錢、制度管事、制度管人。三是要加強廉政教育。貫徹標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針，提高反腐倡廉的自覺性。四是做好治理商業(yè)賄賂專項工作。結合工作重點領域，做好自查自糾，從源頭上主動預防和治理腐敗。

同志們，構建社會主義和諧社會，賦予了醫(yī)療、工傷、生育保險工作更大的責任，提出了更高的要求。全省從事醫(yī)療、工傷、生育保險工作的同志們要進一步提高認識，堅定信心，開拓創(chuàng)新，積極行動起來，推進我們的事業(yè)再上新臺階，為構建社會主義和諧社會做出新貢獻。

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第五篇：清遠市工傷、生育、醫(yī)療保險辦事流程

清遠市工傷、生育、醫(yī)療保險辦事流程

一、申辦工傷保險待遇；

1 、發(fā)生工傷，2 4小時內填報《 工傷事故申報表》 一式三份；轉異地院 治療的，需經本地定點醫(yī)療機構提出、報社保部門同意；

2 、申辦醫(yī)療費用報銷，在醫(yī)療終結后由單位填寫《 工傷保險待遇申報表》一式兩份，提供工傷認定書、醫(yī)療收費收據(jù)、費用累計清單或處方，申請傷殘津 貼的須提供傷殘鑒定書；

3 、申辦工亡待遇，提供“工傷認定書、醫(yī)療機構或公安部門出具的“死亡證 明書”，因交通事故工亡的須提供交警部門出具的“交通事故認定書”、“（死） 殘者家庭情況證明書”;

4 、申辦供養(yǎng)待遇，提供工亡職工直系親屬證明公證書（或相關部門證明書）， 直系親屬主要生活來源證明相關材料，工亡職工戶口本復印件（原件備查）和直 系親屬身份證復印件，未上戶口（未辦理身份證）的提交相關證明材料（如結婚 證、小孩出生證等），并提供近期生活照每人一張；

5 、工傷待遇業(yè)務受理截止時間為每月20 日，逾期申報歸下月。

二、申生保險待遇；

1 、生育后一年內填報《 生育保險待遇申報表》 ；

2 、提供醫(yī)院收費收據(jù)、費用累計清單（處方）、診斷證明書（或相關證明） 原件、異地生育的須提供社保部門批件（男職工單方享受待遇的不須提供） ; 3 、 提供夫、妻身份證、結婚證、新生兒出生證、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或街道辦事處）以上計生部 門簽發(fā)的生育證（或相關證明）原件及復印件； 4 、未辦理計生證流產、引產 的，提供計生部門的證明原件； 5 、生育待遇業(yè)務受理截止時間為每月 20 日， 逾期申報歸下月。

三、申辦醫(yī)療保險待遇

（一）異地住院及費用報銷

1、異地住院，需有地二級以上（含二級）醫(yī)院轉院證明并到社保部門備 案，本人要求到市外住院的，需填申請表并經社保部門同意；

2 、市外住院的參保人，必須在入院兩個工作日內將所住醫(yī)院、科室、床 號電話報社保部門備案，并隨身攜帶醫(yī)療證、身份證以便核查；

3 、出院后參保單位填寫 《 醫(yī)療保險費用申報表 》 ，憑發(fā)票、費用累 計清單、診斷證明（或出院小結）、轉院證明（或異地住院申請表）到社保部門 辦理報銷；

4 、零星報銷受理截止時間為每月 25 日，逾期報歸下月。

（二）申辦特殊病種及費用報銷

1 、申辦特殊病種，需提供相關的檢驗、檢查結果報告單等料到社保局指 定的認定機構（市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院進行認定，然后到社保部門申批；

2 、經審批后的特殊病種，憑“特殊門診專用證、身份證”到定點醫(yī)療機 構記帳結算特殊病種費用；

3 、特殊病種人員到市外門診的，憑醫(yī)療費用收據(jù)、清單（或處方）到社 保部門辦理報銷。

（三）申辦異地定居

1 、提供由參保人所在單位或定居地居委會（村委會）加蓋公章的 《 退 休人員異地定居申請表 》 ;

2 、提供異地居住子女（或配偶）房產證、戶口本原件及復印件一份，由 定居地居委會擠寸委會）或子女（或配偶）單位開出的直系親屬關系以及參保人 隨其定居的證明；

3 、參保人戶籍已遷入異地定居的，只須提供本人戶口本、身份證原件及復印件

一份。

（四）沖卡、銷卡

1 、異地定居人沖卡的，憑醫(yī)療費用收據(jù)、身份證復印件一份（代辦的須 提供代辦人身份證原件及復印件一份）到社保局醫(yī)�？妻k理；

2 、銷卡的，提供參保人身份證、死亡證（或相關調動證明）復印件一份。

二〇一四年五月二十日

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