疾病是人類無法逃脫的東西，面對疾病只有靠先進(jìn)的醫(yī)療手段進(jìn)行治療，如何治療疾病一直是所有醫(yī)療工作者所關(guān)心的，疾病中屬癌癥最為恐怖。下面是小編帶來的如何治療食管癌工作方案總結(jié)，來看一看吧。

    一、手術(shù)切除

    手術(shù)適應(yīng)癥：

    1. 病變未侵及重要器官(T0-4a) ，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移不多( N0-2) 。身體其他器官無轉(zhuǎn)移者(M0) 。即2009 第7 版UICC 食管癌分期( 附錄3) 中的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期( 除T4b 和N3 的患者) ;

    2. 術(shù)前新輔助化療后、術(shù)前放療后，身體條件較好，可耐受開胸手術(shù);

    3. 放射治療未控制或復(fù)發(fā)病例，無局部明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象;

    4. 少數(shù)雖高齡( ＞ 80 歲) 但身體強(qiáng)健無伴隨其他疾病，而且重要臟器儲備功能良好也可慎重考慮手術(shù)治療;

    5. 無嚴(yán)重心腦肝肺腎等重要器官功能障礙，無嚴(yán)重伴隨疾病，身體狀況可耐受開胸手術(shù)。

    手術(shù)禁忌證：

    1. 一般情況和營養(yǎng)狀況很差，嚴(yán)重惡病質(zhì);

    2. 病變嚴(yán)重外侵( T4b) ，多野( 兩野以上) 和多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移( N3) ，全身其他器官轉(zhuǎn)移( M1) ，即2009 版UICC 食管癌分期中的Ⅲc ～Ⅳ期( T4b 或N3 或M1) ;

    3. 心肺肝腦腎重要臟器有嚴(yán)重功能不全者。

    食管癌根治性手術(shù)選擇

    應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、淋巴轉(zhuǎn)移的規(guī)律選擇合適的手術(shù)方法; 根治性手術(shù)切除范圍應(yīng)包括有腫瘤的食管，切除食管的長度至少距腫瘤上下緣各5 cm，根治性切除還包括兩側(cè)縱隔胸膜，心包、食管周圍和椎前筋膜之間的所有淋巴結(jié)、脂肪血管組織以及整個縱隔和腹部淋巴結(jié)( 二野) 。有時需清掃中下頸部淋巴結(jié)( 三野) 。

    1.胸下段食管癌:

    有三種手術(shù)方法: ①Sweet 手術(shù)，即通過一切口手術(shù)( 左胸切口或胸腹聯(lián)合切口) ，胃－ 食管左胸弓上或弓下吻合。②Ivor － Lewis 手術(shù)，即經(jīng)右胸和腹部雙切口手術(shù)，胃－ 食管右胸頂吻合。該手術(shù)優(yōu)點是可徹底清掃腹腔胃周淋巴結(jié)及全縱隔淋巴結(jié)，同時能切除足夠長食管。③McKeown 手術(shù)，即頸、胸、腹三切口手術(shù)，胃－食管頸部吻合。該手術(shù)的優(yōu)點是可以做到真正意義上的三野淋巴結(jié)清掃。

    2.胸中段食管癌: Sweet、Lewis、McKeown 三種手術(shù)均可采用，為保證足夠的食管上切緣，McKeown 手術(shù)可能更好。

    3.胸上段食管癌: 首選McKeown 手術(shù)合并頸淋巴結(jié)清掃( 三野清掃) ; 對病變位置較高接近胸廓入口的T1N0

    病人可采用不開胸食管拔脫術(shù)。

    4.替代食管的胃、空腸、結(jié)腸上提徑路: 包括食管床、胸內(nèi)、胸骨后隧道及胸前皮下隧道。其中以食管床的距離最短，胸內(nèi)次之，均為常用途徑。胸骨后隧道稍遠(yuǎn)，胸前皮下隧道距離最遠(yuǎn)。行胸內(nèi)吻合時，常用途徑為食管床和胸內(nèi)途徑。腫瘤有殘留或術(shù)后需行食管床放療者應(yīng)經(jīng)胸骨后徑路。

    5.食管癌胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥:

    1)  能在傳統(tǒng)開放食管切除術(shù)( OE) 下切除的早中期食管癌患者大多數(shù)都能進(jìn)行微創(chuàng)食管切除術(shù)( MIE) ;

    2)  中晚期食管癌經(jīng)過術(shù)前化療或放療后，如病變降期，也可進(jìn)行微創(chuàng)食管切除術(shù)( MIE) ;

    3)  特殊的情況: 患者全身狀況較差，不能耐受開放食管切除術(shù)( OE) 者，晚期食管癌的姑息性手術(shù)等。目前臨床上食管癌微創(chuàng)手術(shù)方法主要包括胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)( 包括胸內(nèi)吻合的Ivor － Lewis 手術(shù)、頸部吻合的McKeown 手術(shù)) 和縱膈鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)等。

    手術(shù)徹底性的表達(dá):

    R0: 腫瘤切除徹底，區(qū)域淋巴結(jié)及原發(fā)腫瘤均無肉眼和鏡下殘留。

    R1: 區(qū)域淋巴結(jié)及原發(fā)腫瘤鏡下殘留。

    R2: 區(qū)域淋巴結(jié)及原發(fā)腫瘤肉眼殘留。

    二、化療

    食管癌化療分為新輔助化療( 術(shù)前) 、輔助化療( 術(shù)后) 、同步放化療、姑息性化療。

    治療方案的選擇：

    1. 新輔助化療: 適用于T3N1 － 3M0 和部分T4N0 － 3M0( 侵及心包、膈肌和胸膜) 食管癌患者。

    2. 術(shù)后輔助化療: 適用于ⅡB 期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有術(shù)后切緣陽性或腫瘤殘留的食管癌患者。

    3. 同步放化療: 結(jié)合放療治療無法手術(shù)的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。

    4. 姑息性化療: 適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。

    5. 食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。

    化療常用方案：

    對于食管鱗癌:

    DDP+5-Fu( 順鉑加氟尿嘧啶) 是最常用的化療方案，其他可選擇的有:

    DDP+TXT( 順鉑加多西紫杉醇)

    DDP+PTX( 順鉑加紫杉醇)

    Oxaliplatin +5-Fu ( 奧沙利鉑加氟尿嘧啶)

    對于食管腺癌，常用的方案是:

    ECF 方案( 表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶)

    注: 鉑類可選擇順鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑等。

    三、放射治療

    食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。

    治療原則：

    1. 應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。

    2. 除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。

    3. 對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。

    4. 術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。

    5. 同步放化療時劑量為50-50.4 Gy(1.8-2Gy/d) 。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70 Gy /6 -7 周。

    治療方案的選擇:

    1.對于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，根據(jù)患者的身體條件，可以選擇放化同步治療或單純放療± 化療。

    2.頸部食管癌，T1b 分期及以上，可選放化綜合治療。

    3.對于T2 期以上可手術(shù)的食管癌，可選擇術(shù)前放化同步治療。

    4.T3 期以上或淋巴結(jié)陽性的，可選擇術(shù)后放療、化療。

    5.對于切緣陽性的病例，應(yīng)接受術(shù)后放療。

    6.IV 期病例，可考慮局部姑息性放療。

    四、食管癌的靶向治療

    針對食管癌的靶向藥物目前多處于Ⅱ/Ⅲ期臨床研究階段，僅曲妥珠單抗和雷莫蘆單抗在胃食管交界部腺癌中呈現(xiàn)出生存上的優(yōu)勢，分別取得了一線和二線治療的適應(yīng)癥。

    1. 曲妥珠單抗

    曲妥珠單抗是HER2的靶向藥物，NCCN指南推薦曲妥珠單抗+氟尿嘧啶+順鉑（1類）用于HER2過表達(dá)轉(zhuǎn)移性食管腺癌或胃食管接合部腺癌的一線治療。

    2010年Lancet 雜志報道了全球多中心的III期隨機(jī)對照研究（ToGA研究）的結(jié)果，入組594例HER-2陽性的胃癌或GEJ腺癌患者，隨機(jī)接受曲妥珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)氟尿嘧啶/卡培他濱+順鉑或單獨化療6周期，之后曲妥珠單抗持續(xù)給藥至疾病進(jìn)展。結(jié)果曲妥珠單抗聯(lián)合化療較單獨化療組改善生存時間。曲妥珠單抗成為HER-2陽性GEJ腺癌或胃癌的新的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。

    2. 雷莫蘆單抗

    雷莫蘆單抗是一種對VEGFR-2高度親和的人源化IgG-1單克隆抗體，可阻斷VEGF的活化。

    NCCN指南推薦雷莫蘆單抗單藥或聯(lián)合紫杉醇是晚期或轉(zhuǎn)移性胃食管結(jié)合部腺癌（1類）二線或序貫治療。近日Annals of Oncology雜志發(fā)表了一項雷莫蘆單抗一線治療胃/胃食管結(jié)合部癌的Ⅱ期研究，在美國高加索人種對比雷莫蘆單抗聯(lián)合mFOLFOX6和mFOLFOX6方案。主要研究：2011年4月至2012年8月，研究納入轉(zhuǎn)移或不可切除的局部晚期食管、胃食管結(jié)合部和胃腺癌患者168例，ECOG PS 0-1。入組患者1:1隨機(jī)進(jìn)入雷莫蘆單抗（8mg/kg）聯(lián)合mFOLFOX6治療，或mFOLFOX6治療。主要終點是無進(jìn)展生存（PFS），次要終點包括緩解率和總生存（OS）。在所有患者中，52%為胃/胃食管結(jié)合部癌，48%為食管癌。對意向性治療（ITT）人群的初步分析顯示，試驗未達(dá)到主要終點PFS（6.4 vs 6.7個月）和次要終點OS（11.7 vs 11.5個月）。雷莫蘆單抗+mFOLFOX6治療組的客觀緩解率為45.2%，mFOLFOX6治療為46.4%，兩者無明顯差異。另外，兩治療組≥3級毒性事件發(fā)生率也相似。而雷莫蘆單抗聯(lián)合治療更多見過早停藥現(xiàn)象。

    除此之外，EGFR作為食管癌的治療靶點研究歷史久遠(yuǎn)，如易瑞沙、特羅凱、凱美納等藥物都在食管癌的治療試驗中獲得一定的療效，下面小編為大家展示一下以往的研究數(shù)據(jù)。

    3.吉非替尼

    吉非替尼是第一個被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)。2014年，Dutton等在一項Ⅲ期隨機(jī)對照研究中探討了吉非替尼二線治療晚期食管癌的效果，入組450例患者，吉非替尼組和安慰劑組患者的中位OS分別為3.73和3.67個月(P＝0.29)，中位PFS分別為1.57和1.17個月(P＝0.02)。厄洛替尼是另一種EGFR-TKI，其聯(lián)合放化療治療晚期食管癌取得了令人滿意的效果。2016年ASCO年會上報告了我國一項關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管鱗癌的Ⅲ期臨床研究(NCT00686114)結(jié)果，厄洛替尼聯(lián)合放化療對比常規(guī)化放療可明顯延長中國食管鱗癌患者的生存時間。有學(xué)者探討了�？颂婺嶂委烢GFR高表達(dá)的晚期食管鱗癌的療效，結(jié)果顯示，EGFR高表達(dá)患者的有效率為17.6%，明顯高于EGFR中表達(dá)和低表達(dá)者(P＝0.034)，提示EGFR高表達(dá)可能與�？颂婺岬寞熜в嘘P(guān)。EGFR-TKI治療食管癌的療效雖然有限，但其對EGFR高表達(dá)的患者療效較好。EGFR-TKI聯(lián)合放化療可能是未來晚期食管癌治療的方向。

    4.厄洛替尼

    厄洛替尼單藥治療GEJ腺癌及胃腺癌的II期臨床研究報道，入組68例，其中GEJ腺癌43例，予厄洛替尼150mg/d，每8周影像學(xué)復(fù)查評價療效。GEJ腺癌組有1例CP，4例PR，5例SD，疾病控制率23.25%,胃癌組僅1例SD，其余進(jìn)展，疾病控制率4%。厄洛替尼可能對GEJ腺癌更有效。

    5. �？颂婺�

    埃克替尼是我國研制的一種高效特異性 EGFR-TKI， 可選擇性抑制 EGFR 及其 3 個突變體，在化學(xué)結(jié)構(gòu)、分子作用機(jī)理、療效等方面與厄洛替尼和吉非替尼類似， 但具有更高的安全性。入組了281 例食管鱗癌患者， 并對其中 54 例 EGFR 高表達(dá)患者進(jìn)行了Ⅱ期多中心單臂實驗。實驗發(fā)現(xiàn)， 1 例患者 CR， 8 例 PR 以及 16 例 SD; ORR 與 DCR 分別為 16. 7% 和 46. 3% 。免疫組化EGFR 表 達(dá) 結(jié) 果 3 + 患 者 ORR 與 DCR 分 別 為 17. 7% 和47. 1% ; 免疫熒光原位雜交結(jié)果陽性患者 ORR 與 DCR 分別為 20% 和 45% ; 同時具備兩種情況的患者 ORR 與 DCR 分別為 23. 5% 和 47. 1% 。此外， 實驗進(jìn)行至第 4 周時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了快速緩解的患者。主要不良反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、咳嗽、乏力、惡心及嘔吐， 但無因藥物致死病例。顯示�？颂婺彷^易耐受。結(jié)果表明， �？颂婺釋ν砥�、一線治療失敗且 EGFR過表達(dá)或擴(kuò)增的食管鱗癌患者具有抗腫瘤活性。對于 EGFR過表達(dá)或擴(kuò)增的食管鱗癌患者， 埃克替尼可能成為潛在的分子靶向治療藥物， 在未來實驗中可根據(jù) EGFR 過表達(dá)或擴(kuò)增選擇有效患者進(jìn)一步研究。

    五、食管癌的免疫治療

    腫瘤進(jìn)展通常與免疫抑制或癌細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視相關(guān)。免疫治療可提高免疫系統(tǒng)識別和清除腫瘤細(xì)胞的能力，且對正常組織影響輕微，是目前晚期食管癌研究的熱點。食管癌的免疫治療方法主要包括免疫檢查點抑制劑、過繼細(xì)胞免疫治療、腫瘤疫苗和抗體治療。目前大量臨床試驗正在進(jìn)行中，以評價免疫治療在食管癌中的作用。以 Pembrolizumab和Nivolumab為代表的免疫檢查點抑制劑在晚期食管癌治療中已取得初步成功，為食管癌患者改善預(yù)后和生命質(zhì)量帶來希望。

    1.Nivolumab（Opdivo,O藥）

    PD-1抑制劑Nivolumab單藥或聯(lián)合伊匹單抗治療既往化療失敗的晚期胃癌、食管癌和食管胃交界部癌（CheckMate-032）的I/II期研究，總共入組160例患者，Nivolumab單藥組的ORR 14%，1年生存率35%。

    2.Pembrolizumab（Keytruda，K藥）

    KETNOTE-012研究在多線治療失敗的PD-L1表達(dá)陽性患者中用Pembrolizumab單藥治療，ORR 22%，中位OS 11個月，不良反應(yīng)可耐受。

    2016年ASCO會議報道了一項KETNOTE-028（IB期臨床研究）的最新結(jié)果， Pembrolizumab治療PD-L1表達(dá)陽性、多線治療失敗的食管癌，ORR 30%(95% CI, 13%-53%)，其中，鱗癌和腺癌的ORR分別為29%和40%，中位緩解時間仍未達(dá)到（5.5-11.8月），即將開展的III期隨機(jī)對照研究KEYNOTE-181研究(NCT02564263)，將比較Pembrolizumab與單藥化療在晚期/進(jìn)展期食管癌患者的療效。

    六、食管癌的對癥支持治療

    對于晚期食管癌患者，支持治療的目的是減輕痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，盡可能延長其生存期。

    1.晚期食管癌的營養(yǎng)支持

    1. 對于預(yù)計生存期超過3 個月且存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險( 主要是預(yù)計口服攝入小于預(yù)計能量消耗的60%，且長于10 天者，或預(yù)計不能進(jìn)食時間長于7 天者，或已發(fā)生體重下降者) 的晚期食管癌患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，目的是通過糾正或改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提供對腫瘤進(jìn)行綜合治療的機(jī)會，減少各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥。具體營養(yǎng)支持治療的方法可以采用腸內(nèi)營養(yǎng)( PN) 或( 和) 腸外營養(yǎng)( EN) 。

    2. 對于預(yù)計生存期不超過3 個月的終末期食管癌患者，營養(yǎng)支持雖然有可能延長生存期，但是同時也有延長痛苦的風(fēng)險，為避免延長患者的瀕死過程，尊重患者的生活和自主權(quán)力，公平合理的應(yīng)用有限的醫(yī)療資源，醫(yī)師需要同時考慮臨床指征和社會倫理學(xué)因素，充分與家屬商量，尋求倫理委員會的指導(dǎo)嗎，合理掌握營養(yǎng)支持指征。

    2.吞咽困難的治療

    吞咽困難是晚期食管癌患者最長見的癥狀，主要是因為瘤體的機(jī)械性阻礙，有時也可能與食管正常蠕動減低的功能性因素有關(guān)。治療方法主要是梗阻部位的再疏通和管飼通道的建立。

    具體方法有:

    ①對于至少能進(jìn)食半流食的食管癌中度梗阻患者，可考慮內(nèi)鏡下行食管擴(kuò)張，但該方法療效持續(xù)短暫且有穿孔的風(fēng)險;

    ②對于只能進(jìn)食全流食的重度梗阻患者，可選擇置入食管內(nèi)支架;

    ③對于完全進(jìn)食梗阻的患者，可以選擇內(nèi)鏡下置入鼻胃營養(yǎng)管或鼻腸營養(yǎng)管，必要時可行空腸造瘺術(shù);

    ④合并食管氣管瘺和縱膈瘺的患者，可考慮帶膜支架的置入，但對于感染嚴(yán)重者需謹(jǐn)慎使用。

    3.食管癌的鎮(zhèn)痛治療

    晚期食管癌患者疼痛的主要原因有腫瘤直接壓迫刺激神經(jīng)、腫瘤對痛覺敏感組織的刺激、腫瘤分泌化學(xué)致痛因子、腫瘤伴隨炎癥因素致痛、治療后誘導(dǎo)的外周神經(jīng)病變疼痛、較少見的骨轉(zhuǎn)移以及心理因素致痛等。疼痛治療一般采用藥物治療和非藥物手段，后者包括手術(shù)、放化療、神經(jīng)阻滯、認(rèn)知心理治療、中醫(yī)等。

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